La natalità e l'invecchiamento della popolazione in Italia e nel mondo. Introduzione al problema.

Il nostro paese era nel 1995 il secondo paese più popolato da anziani (oltre i 65 anni di età) al mondo, secondo solo alla Svezia. Esso è anche il paese con la più bassa fertilità al mondo (numero medio di bambini per donna 1995-2000), e quello con la seconda più bassa natalità ( numero di nati vivi per 1000 abitanti) al mondo, dopo l'Estonia.

Questo ha portato a deteminare la preparazione degli scienziati italiani sui temi della riproduzione umana ai più alti livelli di apprezzamento della comunità scientifica internazionale.

Il tema dell'aborto spontaneo e ricorrente assume rinnovati interessi da parte dei media e più in particolare da parte di sociologi, psicologi,ricercatori e medici in relazione alla maggiore drammaticità che il problema assume oggi per le mutate condizioni sociali delle coppie. Differendo la ricerca della prima gravidanza oltre i 30 anni oggi, diversamente da ieri quando l'età della prima gravidanza era intorno ai 20 anni, la donna soffre l'ansia di un destino incombente di famiglia senza figli fin dal primo evento abortivo. Ella si chiede perché le sta accadendo questo e la mancanza di risposte la espone a cumuli d'ansia progressivi.

Il goffo tentativo del medico di consigliare le donne a continuare la loro ricerca di una gravidanza " che tanto prima o poi verrà" è inadeguato alla nuova realtà psicosociale che si è venuta a creare. Era adeguata quando le conoscenze erano molto scarse e quando l'inizio della propria progettualità genitoriale avveniva intorno ai 20 anni, non lo è più oggi. E ancora, appare per gli stessi motivi sempre più inadeguata quell'assistenza gratuita del Servizio Sanitario Nazionale per le indagini diagnostiche sull'aborto ricorrente (almeno tre eventi abortivi) e non per gli altri, senza nessuna considerazione per l'età in cui gli eventi stessi compaiono. La perdita di qualsiasi gravidanza può comportare un dolore e disagio significativo per la coppia. Domande sul perché e sul come possa essere avvenuto l'aborto normalmente vengono formulate in questa situazione così stressante, e molte coppie si preoccupano su quando sia più opportuno consultarsi per richiedere un eventuale trattamento che le "protegga" in occasione di una prossima gravidanza.

Questo opuscolo vuole fornire una definizione di aborto, e sottolineare le circostanze in cui è raccomandabile effettuare una diagnosi ed un trattamento.

L'aborto. Evento e Ricorrenza

Il periodo prenatale è il periodo della vita dell'uomo a più alto rischio di morte; nelle prime 12 settimane di gravidanza avvengono intatti circa l'80%-90% degli eventi abortivi. Mentre l'aborto spontaneo, come evento singolo, è una eventualità frequente e irripetuta, una donna su venti vive una seconda esperienza traumatica di questo tipo ed una donna su cento va incontro a tre o più episodi abortivi (March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001).

Quando una coppia vive due aborti spontanei deve sottoporsi ad una serie di esami che la portano a definire una causa in circa il 75% dei casi. La paura della ripetizione dell'evento è un forte deterrente per la donna che desidera nuove gravidanze. Ella va informata che l' 85% delle donne che hanno avuto un evento abortivo avrà un bimbo sano con la gravidanza successiva così come il 75% dei coloro che hanno avuto due o più eventi abortivi avranno un figlio sano con la gravidanza successiva (March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001). L'età è tuttavia l'elemento discriminante per questa prognosi e per altre ben peggiori, che porteranno a patologie fetali di gravità variabile.

Definizione di aborto. L'aborto viene definito nel nostro paese come l'interruzione di una gravidanza entro il 180° giorno di amenorrea. Viene definito aborto spontaneo il primo evento, aborto ripetuto quando si verifica un secondo evento ed aborto ricorrente (o aborto abituale) dal terzo evento abortivo in poi. Si definisce inoltre aborto primario quello che avviene nella donna che non ha avuto figli precedenti mentre secondario quello che ha fatto seguito a precdenti gravidanze conclusesi con un figlio in braccio. Anche se la ripetizione dell'evento abortivo stabilisce la necessità psicofisica e sociale di valutazioni etiopatogenetiche approfondite sulle cause della determinazione successiva degli eventi stessi introducendo di fatto una entità clinica a sé stante, i meccanismi che determinano l'aborto spontaneo fin dalla sua prima evidenza nonché quelli che determinano i fallimenti di impianto embrionale dopo trasferimento di embrioni sono spesso i medesimi e devono essere meglio annoverati, nella medicina moderna, in un unico contenitore di studio eziopatogenetico finalizzato alla formulazione di programmi terapeutici che minimizzino le perdite embrionali di queste patologie. L'aborto non è un'evenienza rara. Circa il 15-20 % delle gravidanze diagnosticate clinicamente esitano in aborto.

La vita e la morte prima della nascita. Il rischio di un aborto spontaneo (1) Autore (anno) Gravidanza riconosciuta Gravidanza non riconosciuta Calcolo da studi clinici Stima presuntiva Roberts CJ et al (1975) 15%-20% 78% Miller JF et al (1980) 15%-20% 43% Edmonds DK et al (1982) 15%-20% 60% Wilcox AJ et al (1988) 15%-20% 60% ________________________________________________________________ Tav 1. La tavola riporta le percentuali di aborto spontaneo. I dati nella prima colonna si riferiscono ad aborti spontanei rilevati con diagnosi di gravidanza accertata clinicamente (Gravidanza riconosciuta dalla madre) i secondi quelli stimati dagli stessi autori come fecondazioni avvenute, gravidanze così dette chimiche ( con rialzo della b-hCG, l'ormone della gravidanza che si rivela con la prova di gravidanza ) e/o aborto prima che la madre ne avesse consapevolezza. _______________________________________________________________ La vita e la morte prima della nascita, il rischio nell'aborto ricorrente ( (2) Autore (anno) Stima su calcolo presuntivo Stima da studi Malpas P et al (1938 ) 73% nn Eastman NJ (1946) 83.6% nn Warburton D et al (1964) nn 30%-45% Poland BJ et al (1977) nn 30%-45% Roman E (1984) nn 30%-45% ________________________________________________________________ Tav 2. La tavola riporta le percentuali di aborto spontaneo in donne che hanno avuto tre precedenti eventi abortivi. I dati riportati esprimono stime presuntive ( colonna a sinistra) basate su calcoli matematici, quelli indicati nella colonna di destra riportano dati risultanti da studi epidemiologici . La probabilità di una gravidanza con nato vivo dopo tre aborti successivi è dello 55%-60% mentre quella di una stessa donna con la stessa patologia ma con anamnesi suggestiva per un precedente figlio nato vivo è del 70% ____________________________________________________________________ Il rischio di aborto ricorrente (3) ____________________________________________________________________ Numero di aborti precedenti Rischio di aborto successivo 1 o > figlio vivo 0 12% 1 24% 2 26% 3 32% 4 26% Senza figli 2 o >2 40%-45% ____________________________________________________________________ Fig 3 .Il rischio di aborto ricorrente tratto dagli studi di Warburton D et al(1964) e di Poland BJ et al (1977) suddiviso per numero di aborti precedenti e per parità. Una gravidanza diagnosticata clinicamente si definisce come presenza di sacco gestazionale in utero rilevato ecograficamente. Molti Autori concordano sulla opportunità di eseguire intense indagini solo dopo il verificarsi di almeno due o tre aborti consecutivi. L'incidenza dell'aborto ricorrente viene riferita come incidente sull'1% della popolazione ( Esplin et al 1998) In tali circostanze, una causa responsabile degli aborti ricorrenti verrà identificata in circa il 60%-75% delle coppie ed il trattamento spesso potrà risolvere il problema. Molti aborti, circa il 80%-90%, riferiti come spontanei o gravidanze interrotte spontaneamente, si verificano nel primo trimestre, cioè' nelle prime 12 settimane di gravidanza. Alcuni studi hanno dimostrato che se si rileva un feto vitale (definito come rilevamento della attività cardiaca fetale mediante esame ecografico) nelle prime 12 settimane di gestazione, vi è solo un 5-10% di possibilità che la gravidanza esiti in aborto.

Età materna

E' noto come l'età materna determini un aumento della abortività per cause prevalentemente genetiche. Ma è meno noto che anche la componente materna ha un suo ruolo negativo correlato all'età. In pazienti che si sottopongono a cicli di ovodonazione c'è un aumento degli aborti a processo di impianto completato : Questo si associa ad una sintesi degli ormini steroidei inadeguata e ad un processo di placentazione inappropriato dovuto genericamente all'età ( Cano F et al 1995) Il rischio che una gravidanza esiti in aborto aumenta con l'età della madre e del padre. Il rischio di aborto aumenta in donne di età uguale o superiore ai 35 anni quando anche la loro probabilità di iniziare una gravidanza inizia a decrescere vistosamente.

Le possibilità di avere un aborto ricorrente variano ampiamente. Donne che hanno già avuto almeno una gravidanza fisiologica con parto a termine hanno una migliore possibilità di avere una successiva gravidanza normale, nonostante si siano verificati uno o più aborti successivamente ( aborto ripetuto/ricorrente secondario). Una donna con una anamnesi di tre aborti consecutivi, senza figli viventi, ha circa il 30%-40% di possibilità di avere un aborto nella gravidanza successiva. Tuttavia, se essa ha avuto almeno un figlio vivente, dopo tre aborti consecutivi, le possibilità che la sua gravidanza successiva esiti in aborto si riducono.

Gli aborti clinici si verificano nel 12% delle donne di età inferiore ai 20 anni ma nel 26% delle donne oltre i 40. Se poi analizziamo le gravidanze complessive ( con o senza diagnosi stabilita) nelle donne di oltra 40 anni il rischio abortivo è dell'ordine del 75%. L'uso di dosaggi di gonadotropina corionica sempre più sensibili ha evidenziato che oltre il 30% delle gravidanze si interrompe tra l'annidamento e la 6° settimana di amenorrea ( Wilcox AJ et al, 1988) Gli aborti possono essere euploidi (normali) o aneuploidi ( anormali); seppure esiste l'evidenza di un sostanziale aumento delle aneuploidie come causa di aumeno della abortività in funzione dell'età materna , l'età stessa determina aumento sia degli aborti euploidi che di quelli aneuploidi.

Il rischio di aborto in funzione dell'età

Età materna (anni Aborto Spontaneo (%) 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45 9.9 9.5 10 11.7 17.7 33.8 53.2

Il Counseling

E' uno dei più importanti strumenti di gestione di questa complessa patologia multifattoriale dagli aspetti ancora incompletamente chiariti. Chi fa counseling in coppie con esperienze di aborto deve essere preparato ed avere strumenti di approccio idoneo alla gestione di eventi luttuosi vissuti diversamente dalle coppie ma universalmente non accettati, soprattutto per la non definizione delle cause in circa il 30%-40% degli eventi medesimi. Per coloro nelle quali non esistono cause identificabili e quindi non esiste una medicina di provata efficacia, terapie farmacologiche indefinite nei loro effetti non andrebbero proposte secondo alcuni autori (Li TC, 1998) ma altri ritengono che terapie con aspirina (75 mg die fina alla 34° settimana) ( Rai R, et al 2000) o con il progesterone sono significativamente efficaci (Abate A et al. 1999; Schoolcraft WB, et al, 2000 ;Gerhard I, et al, 1987) anche nell'aborto senza cause identificabili. In questo gruppo una attenta diesamina di tutte le possibili cause di abortività ed un supporto costante del medico, talvolta anche senza impegno farmacologico può costituire una delle gestioni possibili ma un trattamento medico di provata efficacia esiste quasi in ogni circostanza pur con una attenta selezione del campione e dei trattamenti relativi. Ogni trattamento offerto alla paziente deve essere sostenuto da un consenso informato esaustivo e , in mancanza di linee guida universali, è opportuno generare linee guida locali per la gestione del problema clinico. Audit clinici periodici sulla gestione delle coppie sono auspicabili per definire processi migliorativi dell'assistenza alle coppie infertili (Li TC, 1998).

Lo Staff

Il problema in sé complesso dell'aborto spontaneo e ricorrente deve porsi il problema dello staff necessario alla presa in carico della donna che ne è interessata. La necessità di uno psicologo per la comunicazione del lutto anche in questi casi di aborto spontaneo nel primo trimestre è un requisito utile alla gestione di questa patologia; questa figura professionale è inoltre necessaria per il sostegno delle gravidanze successive in condizioni di aumentato rischio di ricorrenza dell'evento abortivo stesso. Il ginecologo deve coordinare gli impegni di uno staff dedicato alla ricerca delle cause e deve peraltro impostare i piani terapeutici in preparazione ed in gestione della gravidanza;egli dovrà inoltre prendersi cura della gestione di una eventuale minaccia di aborto e di un aborto con attesa e controlli clinici o con revisioni strumentali di cavità. Il genetista clinico deve essere intimamente coinvolto nello staff; egli deve stabilire la possibilità delle ricorrenze sulla base dei dati di familiarità e di laboratorio con stime del rischio abortivo e di eventuali rischi malformativi legati a specifiche anomalie. Il citogenetista deve dare pronto supporto laboratoristico con la determinazione dei cariotipi dei partners e del prodotto abortivo laddove esso sia ottenibile, stabilendo con il genetista una diagnosi. Il genetista molecolare deve essere una risorsa fruibile non necessariamente in sede ma certamente in rete per potere verificare, laddove necessario, anomalie di sua competenza.

Le Cause

Le cause dell'aborto spontaneo e ricorrente non sono completamente note, tra le accertate quelle legate ad alcune anomalie cromosomiche. Ogni persona ha 23 paia di cromosomi, 46 in totale. Talvolta i gameti (cellula uovo e spematozoo) sviluppano nel processo formativo troppi o troppo pochi cromosomi e l'embrione che da essi si formerà avrà anomalie cromosomiche e sarà prevalentemente abortito. Questo problema occorre con frequenza crescente con l'età introducendo, anche per queste ragioni, un alto rischio abortivo dopo i 35 anni . Anomalie cromosomiche possono risultare nel quadro clinico ed ecografico di "uovo cieco (o uovo chiaro)" dall'inglese "blighted ovum" che consiste nella presenza all'ecografia di un sacco gestazionale vuoto ; esso si manifesta in questo modo perché , appunto per le cause suespresse, l'embrione non si è formato o si è formato e poi, non sviluppandosi, è regredito; normalmente la regressione dell'embrione a livello di due o tre linee cellulari avviene per microtrombosi dei microvasi di supporto embrionale. Generalmente dopo l'aborto, l'embrione viene espulso spontaneamente entro 14 giorni, ma per le tensioni che genera questa condizione, alcune pazienti con i loro terapeuti scelgono la soluzione della revisione strumentale di cavità, o raschiamento endouterino (D&C, Dilatation and Curettage). Infezioni, condizioni di salute materna, produzione abnorme di ormoni sono alcune delle cause annoverabili tra quelle che determinano questo evento traumatico. Le vaginosi batteriche comportano un rischio 5 volte più elevato di avere aborti spontanei (March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001) così come l'uso di alcool , il fumo di sigarette e quello di droghe. Anche condizioni immunologiche avverse possono essere alla base di numerosissimi aborti precoci e tardivi. Non costituiscono rischio di aborto l'attività sessuale, il lavoro fuori casa e l'esercizio fisico ricreazionale. Esiste un 5% di possibilità che uno dei due partners porti con sé un riarrangiamneto cromosomico che non rifletta la propria condizione di salute e che causi anomalie cormosomiche ad esito abortivo. Questa evenienza è stata stimata essere fino al 60% degli aborti spontanei ( da causa genetica) ma secondo alcuni autori essa è sovrastimata. L'analisi del cariotipo ( su prelievo di sangue) dei due partner talvolta ( raramente) identifica anomalie trasmissibili, più spesso quella su prodotto abortivo rileva invece i problemi che l'hanno determinata. Fumo, alcool, e utilizzo di droghe illegali possono tutti aumentare il rischio di aborto. Tuttavia, l'esercizio fisico, l'attività lavorativa, l'attività sessuale, l'esposizione a video terminali e computer non aumentano il rischio di aborto, come pure l'utilizzo di spray per i capelli, colorazioni per capelli, o permanenti. Anche se la maggior parte dei farmaci non hanno effetti sulla gravidanza, ve ne sono alcuni che possono essere responsabili di aborto o anomalie fetali. Le donne dovrebbero sempre consultare il loro medico curante prima di assumere qualsiasi farmaco in gravidanza ed inoltre devono allertare il medico ed il dentista prima di effettuare radiografie o terapie. Se la coppia è preoccupata sul fatto che nella propria abitazione o sul luogo di lavoro vi possano essere agenti nocivi, dovrebbero consultare il medico. I Fattori ambientali Fumo, alcool e caffè in consumo elevato si associano ad un più elevato rischio abortivo (Warbourton D 1987; Amstrong B et al 1992). L'aumento del rischio è correlato al numero di sigarette fumate, anche se con la nascita i bimbi sono normali. La isotretinoina è associata con maggiore incidenza di aborto spontaneo (Lammer EJ, et al 1985). Gas anestetici e tetracloroetilene (usato per la lavatura a secco) sono implicati nella determinazione dell'aborto spontaneo. Non costituisce rischio accertato di aborto l'esposizione ai video dei computers (Shnorr TM et al 1991) né l'esercizio fisico a scopo ricreazionale. Le cause genetiche Le cause maggiori di aborto precoce hanno probabilmente una origine genetica (ereditaria). Si stima che alla base del 50-60% di tutti gli aborti del primo trimestre in caso di un feto singolo (non gemellare o gravidanza multipla) vi sia un difetto genetico. Il più' comune difetto genetico causa di aborto è una anomalia numerica (86%) o strutturale(6%) di cromosomi, altri meccanismi genetici includono i mosaicismi ( Goddijin M et al, 2000). La derivazione genitoriale del danno genetico trasmissibile è dello 4%-6% dell coppie che vivono l'esperienza dell'aborto ricorrente, più spesso un riassetto cromosomico equilibrato, una traslocazione; altre anomalie comprendono mosaicismo dei cromosomi sessuali, inversione cromosomica o cromosomi ad anello. Quando come in questi casi si è trattato di anomalie genitiche strutturali bilanciate, con la gravidanza che segue si possono avere anomalie strutturali sbilaciate con conseguenti rischi malformativi e/o di handicap mentale per il nascituro ( Goddijin M et al, 2000) per cui si raccomanda in questi casi una diagnosi prenatale. Fino a questo momento non esistono dati sufficientemete supportati per altre cause genetiche di aborto spontaneo ricorrente. I cromosomi sono localizzati nel nucleo (centro) delle cellule e contengono i geni, che sono le unità di base dei caratteri ereditari. Se dalle indagini si determina che un aborto consegue ad una anomalia cromosomica del feto, vi sono più possibilità che una gravidanza successiva possa essere anormale. Tuttavia, se l'analisi cromosomica del feto risulta normale, vi è una possibilità ridotta che una gravidanza futura presenti delle anomalie cromosomiche. L'amniocentesi e la villocentesi vanno quindi proposte in questi casi. Anche se il cariotipo è anormale ed il rischio di una gravidanza successiva con patologie fetali è esistente , il 50% di queste coppie ha tuttavia neonati sani. Oltre alla percentuale di anomalie cromosomiche embrionali sulla cui entità numerica c'è conflitto in letteratura (40%-70%) esitono il 30% degli aborti spontanei nel 2° trimestre che hanno anomalie genetiche nonché il 3% dei nati morti. La possibile sovrastima della causa genetica nasce dal fatto che nella pratica corrente l'analisi genetica del prodotto abortivo viene fatta su di una selezione del campione ( spesso con numerosi aborti precedenti ) che non rappresenta tutta la popolazione che ha aborto spontaneo, ripetuto o ricorrente. Per determinare se vi è una anomalia genetica come causa di aborti ricorrenti, il medico può richiedere un esame del cariotipo dei tessuti fetali (che normalmente si ottengono durante la revisione di cavità o raschiamento post-abortivo) ed uno sul sangue di ciascuno dei genitori. Se il cariotipo risulta alterato, generalmente non vi sono terapie disponibili, ma l'informazione può essere utile a queste coppie nel fornire una spiegazione della poliabortività. In circa < del 5% dei casi, una anomalia cromosomica viene riscontrata in uno dei genitori. Se entrambi i genitori presentano un cariotipo normale, è verosimile che l'aborto sia stato un evento occasionale e la coppia dovrebbe essere rassicurata sulla possibilità di continuare a cercare una gravidanza futura. Nei casi in cui si rilevi una anomalia cromosomica, dovrebbe essere raccomandato un counselling genetico per discutere il grado di rischio effettivo. Una analisi cromosomica è inoltre raccomandabile alle coppie che hanno avuto un bambino con difetti congeniti multipli (difetti alla nascita), o che hanno una anamnesi di una o più gravidanze conclusesi con una morte fetale o neonatale. Le alterazioni di tipo cromosomico riscontrate in queste coppie spesso coinvolgono modificazioni di tipo strutturale. Nei casi in cui alla base di episodi di aborti ricorrenti vi siano delle anomalie genetiche, la coppia dovrebbe discutere le eventuali possibilità di trattamento con il medico curante. Le opzioni includono la possibilità di continuare a tentare di avere un bambino utilizzando i propri ovociti e spermatozoi; utilizzando ovociti di donatore o una madre "surrogata" (se la donna è portatrice di problemi genetici), o utilizzare un donatore di spermatozoi (se il padre è portatore del problema genetico). Il numero di aborti spontanei aumenta all'aumentare del numero degli aborti precedenti. Il numero degli embrioni abortiti con cariotipo anormale si riduce e quello con cariotipi normali aumenta con l'aumentare dei precedenti eventi abortivi. Quindi un cariotipo normale in concomitanza della gravidanza precedentemente esitata in aborto spontaneo introduce un aumentato rischio per un conseguente aborto (Ogasawara et al, 2000) La trisomia autosomica è l'anomalia più frequente negli aborti spontanei con causa genetica (fino a 50% degli aborti nelle fasi precoci della gravidanza) dovuta a non disgiunzione od a translocazione. Le trisomie dei cromosomi 13, 16, 18, 21,22 sono le più comuni. La seconda alterazione più comune è la 45x (25% dei casi di aborto) responsabile della sindrome di Turner laddove il feto sopravviva . Le rimanenti sono generalmente poliploidie. Le Cause Anatomiche Circa il 10-15 % delle donne con anamnesi positiva per aborto ricorrente presentano delle anomalie nella morfologia uterina. Possono occorrere nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza. Alcune donne hanno un utero che si è poco sviluppato ed è troppo piccolo per accettare uno sviluppo embrionale/fetale. Altre ce l'hanno parzialmente o tatalmente diviso in due parti. Altre ancora possono avere fibromi che sequestrano parte degli spazi endouterini dove dovrebbe svilupparsi il feto e ne modificano la vascolarizzazione che dovrebbe sostenere l'embrione. Altre ancora hanno aderenze o ampie zone cicatriziali derivanti da precedenti atti chirurgici sull'utero. Un esempio delle malformazioni uterine è l'utero setto, cioè la presenza di una banda di tessuto – setto – che protrude all'interno della cavità uterina. Questa anomalia congenita, si verifica nel 3% circa delle donne, ma solo la metà di queste pazienti presenta delle difficoltà riproduttive. In teoria, si verifica un evento abortivo in caso di utero setto poiché il supporto ematico al setto potrebbe non fornire un sostegno adeguato alla normale crescita fetale. Altri difetti della morfologia uterina presenti dalla nascita (altrimenti conosciuti come malformazioni uterine congenite) possono teoricamente esitare in aborti. Una parte di donne che presentavano anomalie uterine nella generazione passata sono quelle le cui madri hanno assunto dietilstilbestrolo (DES) mentre erano in gravidanza; oggi questa evenienza non è più riportata in letteratura, dopo che l'uso del DES è stato evitato a seguito della rivelazione dei suoi effetti dannosi. Donne esposte a DES che successivamente rimangono gravide, hanno infatti una incidenza significativamente aumentata di aborti, parti prematuri ed infertilità. La correzione chirurgica delle anomalie uterine, laddove possibile riabilita la donna ad una gravidanza successiva con successo nel 70%-80% dei casi. I fibromi uterini. Possono causare anomalie nella conformazione uterina. I fibromi uterini sono una patologia comune, della parete dell'utero che può interferire con il normale processo di impianto o crescita del feto. I fibromi possono aumentare di dimensioni durante la gravidanza e determinare un aborto. Si tratta di tumori benigni (non cancerosi) che originano da una cellula del muscolo liscio uterino o fibrocellula muscolare e che ingrandendosi fino anche a misure considerevoli, ingrandisce il corpo uterino stesso, deformandolo; talvolta interessano anche la cervice uterina. Essi , come vedremo più avanti, possono generare da cellule che compongono uno dei tre strati muscolari lisci che avvolge il corpo uterino determinandone un suo sviluppo topograficamente diverso: sottosieroso, intramurale o sottomucoso ( o sottoendometriale). Spesso sono più di uno e occasionalmente si presentano come singoli. Su analisi rilevata negli USA si è stimato che i fibromi uterini compaiano in una su 4 o 5 donne. Le donne africane hanno un rischio di sviluppo di fibromi oltre 3 volte quello delle donne caucasiche. Normalmente si sviluppano tra i 30 ed i 40 anni e tendono a ridursi per volume , ma non per sintomatologia ( sanguinamento uterino abnorme), dopo la menopausa. La loro recidiva è stimata nell'ordine del 15%-30% (Buttram VC, et al 1981). Possono causare sanguinamenti uterini abnormi, dolore pelvico con particolare irradiazione alla colonna lombare, sensazione di pressione endoaddominale, e talvolta sterilità, abortività, e parto prematuro. Il 27% delle donne infertili ha fibromi uterini e la loro rimozione riabilita il 50% di queste donne a procreare (Buttram VC et al 1981) La rimozione chirurgica dei fibromi elimina, normalmente, questi problemi. La ricorrenza della comparsa dei fibromi è tuttavia elevata e segue familiarità e ricorrenza per determinazione genetica. Etiopatogenesi. Su di un substrato di predisposizione genetica ( Jerome Strauss III negli USA ne ha definito i dettagli) gli estrogeni fungono da fattori di crescita. E' il caso evidente della loro crescita abnorme in gravidanza, quando gli estrogeni assurgono livelli circolanti estremamente alti. Durante la menopausa, quando gli estrogeni circolano a concentrazioni ematiche molto basse i fibromi generalmente si riducono di dimensioni; fanno eccezione quelli che si calcificano al loro interno ( una eventualità abbastanza frequente). Poiché i fibromi possono determinare sanguinamenti abnormi, sterilità ed abortività, in postmenopausa non vengono generalmente operati a meno che non determinino sanguinamenti o non si associno a prolasso dei genitali. In quest'ultimo caso l' isterectomia diventa l'intervento elettivo. La fibromatosi uterina, i miomi multipli del corpo uterino (o miomatosi uterina) e la ipertrofia uterina sono termini impropriamente utilizzati come sinonimi tuttavia quando non si evidenziano fibromi o miomi uterini in un utero di dimensioni aumente quasi sempre si tratta di ipertrofia uterina che consiste nella ipertrofia dello strato muscolare intermedio del corpo uterino. Anch'essa può determinare sanguinamenti uterini per l'incapacità del muscolo intermedio , ingrandito e senza più elasticità, di provvedere alla contrazione emostatica dei vasi che lo attraversano per sfioccare in cavità uterina. I tipi di fibroma. Essi sono generalmente a carico del corpo uterino ma talvolta anche a carico della cervice. Si dividono in sottosierosi quelli che si collocano sotto la sierosa che riveste all'esterno l'utero o peritoneo viscerale, intramurali, quelli che generano all'interno della parete muscolare( generalmente dallo strato intermedio) e quelli sottomucosi che modificano con la loro inpronta la cavità uterina. Comunemente essi tuttavia hanno collocazioni con varia gradualità di indovamento nella parete uterina e sono stati anche classificati in ordine al loro indovamento ( 0%-30%- 30%-70%-70%-100%) Studi recenti di metanalisi hanno evidenziato un ruolo determinante sulla abortività dei soli miomi sottomucosi, altri studi invece hanno anche posto l'attenzione sulla ubicazione topografica ( paratubarico, paracervicale e nelle rimanenti parti del corpo uterino) dei miomi ( e delle loro dimensioni) come elementi determinanti per l'occorenza di aborti spontanei ( C Bulletti et al, 1999). Il 55% dei fibromi uterini sono tuttavia sottosierosi con modesto grado di indovamento parietale., il 40% sono intramurali ed il solo 5% sembra essere sottomucoso. Sintomi ed i segni clinici. L'ipotesi più accreditata per la quale i miomi possano determinare sterilità è quella della alterazione della contrattilità uterina necessaria per il trasporto degli spermatozoi e delle uova nella sede della fecondazione e degli embrioni poi nella sede dell'impianto. Comunque i meccanismi ipotizzati come causa di infertilità sono: un effetto di intima interferenza con la anatomia delle ovaie e delle tube (Rubin A, et al 1974 - Miller Nfet al 1955 ), una contrattilità uterina abnorme (Coutinho E. et al 1975), una distorsione della cavità uterina e della sua vascolarizzazione (Farrer-Brown Get al 1971 - Forssman L ,1976) Anche fenomeni compressivi del/i fibromi sulle tube può generare sterilità. Il meccanismo candidato alla spiegazione della abortività spontanea oltre a quello qui sopra menzionato per aborti "precoci" è quello della alterazione della vascolarizzazione di supporto all'embrione/feto che scambia con la madre elementi nutritivi mediante la vascolarizzazione placentare e/ la mancata compliance ( distensione ) della parete. I fibromi uterini sono spesso causa di fenomeni compressivi su altri organi o strutture endopelviche come la vescica, gli ureteri, ed il retto. Minzioni frequenti ed emorroidi sono l'espressione di queste compressioni. La rimozione chirurgica (miomectomia) dei fibromi è generalmente utile per ripristinare buone condizioni riproduttive , essendo le altre condizioni idonee ai processi riproduttivi. Il rischio di degenerazione cancerosa è dello 0.2%. Si tratta di leiomiosarcoma e ha una frequenza maggiore in postmenopausa; una crescita del corpo uterino troppo rapida consiglia un sollecito intervento chirurugico. La diagnosi. Avviene prevalentemente per mezzo di un esame obiettivo ginecologico eppoi con una ecografia, una sonoisterografia, una eventuale salpingografia, una laparoscopia con isteroscopia diagnostica . La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare sono esami disgnostici di seconda intenzione. Generalmente dopo l'esame fisico della paziente il sospetto diagnostico deve essere confermato mediante una ecografia. L'opportunità di utilizzare la sonoisterografia con posizionamento di fluido in cavità consente la definizione topografica del/i mioma/i con definizione del grado di improntamento della cavità e dell'indovamento in parete. Molto utili la laparoscopia e la isteroscopia, che possono essere contestualmente di definizione diagnostica e di trattamento risolutivo della patologia. Il trattamento dei fibromi : Controlli periodici: Nella maggior parte dei casi i fibromi non richiedono trattamento chirurgico. Se la donna non riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, esami periodici delle dimensioni del/i fibroma/i sono sufficienti per controllare l'andamento nello sviluppo dei fibromi. E' difficile stabilire se, in coincidenza con un evento abortivo, la presenza dei fibromi sia o meno una mera coincidenza. L'ubicazione, le dimensioni, il numero dei fibromi e l'età della donna sono gli elementi necessari per la eventuale decisione chirurgica da assumere dopo consultazione con il proprio specialista. Vanno soppesati i vantaggi della chirurgia ( riferiti dalla maggior parte degli studi osservazionali e da alcuni metaanalitici) con gli svantaggi della stessa chirurgia che può generare aderenze a loro volta causa di sterilità meccanica. Miomectomia ( rimozione chirurgica dei fibromi). La presenza di fibromi per i quali la donna riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, o crescita rapida delle dimensioni del/i fibromi richiede un approccio chirurgico per la loro rimozione ( miomectomia). Normalmente la miomectomia è indicata nelle donne che desiderano gravidanze od in quelle che desiderano conservare l'utero. Alcuni fibromi uterini causano aborto spontaneo e la loro rimozione migliora le aspettative riproduttive delle donne La via di accesso chirurgico è prevalentemente la laparoscopia per fibromi anche di dimensioni elevate, fino alle dimensioni che li portano ad occupare la pelvi fino approssimativamente alla linea che passa poco sotto l'ombelico. Per fibromi intracavitari la isteroscopia operativa è la prevalente. Per fibromi di dimensioni maggiori la laparotomia ( taglio addominale) è l'unica via indicata. L'approccio chirurgico laparotomico(o con taglio addominale) rimane comunque una buona opzione chirurgica per la rimozione dei miomi. Dopo miomectomia multipla o per fibromi piuttosto grandi ed in caso di gravidanza successiva esiste una generica indicazione di parto mediante taglio cesareo che comunque trova la sua conferma o meno solo dal referto/parere del chirurgo che sa se la parete uterina è stata recisa a tutto spessore durante l'intervento. Normalmente il problema si determina mediante generazione di una cicatrice, non elastica, che potrebbe non avere la stessa capacità di contenimento in caso di distensione della parete per una gravidanza. In realtà, le rotture d'utero in gravidanza segnalate sono pochissime e non correlate univocamente alla pregressa chirurgia sul corpo uterino, ma la cautela resta fino alla evidenza di studi controllati conclusivi. Poiché il sanguinamento profuso in corso di intervento è una eventualità frequente in corso di miomectomia e poiché questa potrebbe anche, raramente, richiedere la rimozione dell'utero, questo aspetto di complicanza va discusso con il proprio specialista. Ancora, per le stesse ragioni è talvolta opportuno preparare l'intervento con un predeposito del proprio sangue al fine di effettuare una autotrasfusione in caso di sanguinamento profuso. Nel counseling con la paziente vanno chiariti gli aspetti di rischio della trasfusione, dell'isterectomia, delle aderenze postchirurgiche e della eventaule sterilità che ne può conseguire nonché della possibile laparoscopia di controllo a 6 mesi. Tempo di convalescenza domiciliare dalle 2/3 settimane fino alle 5/6 settimane in ordine alla tecnica chirurgica utilizzata ed al caso specifico. Esami come la isterosalpingografia ( un esame radiologico della cavità uterina) o Sonoisterografia ( ecografia della cavità uterina con mezzo di contrasto) possono identificare delle anomalie nella cervice e nell'utero. Vengono utilizzati anche per rilevare la pervietà delle tube di Fallopio. Queste procedure comportano l'introduzione di soluzioni speciali attraverso il canale cervicale, l'una costituita da un mezzo radio-opaco per la radiografia che segue e l'altra costituita da un mezzo ecodenso ( od ecoprivo) per essere evidenziato con gli ultrasuoni (ecografia). Nel momento in cui la soluzione attraversa l'utero e le tube di Fallopio, è possibile mediante la radiografia/ecografia evidenziare l'interno della cavità uterina e delle tube. Questi esami vengono eseguiti dopo la mestruazione e prima che si verifichi l'ovulazione. Solitamente si possono presentare lievi crampi dopo l'introduzione intrauterina di questi mezzi che si controllano facilmente con antidolorifici. Talvolta vengono prescritti degli antibiotici in profilassi ( prima dell'esame) o dopo, per alcuni giorni, per ridurre il rischio di infezione. Un'altra procedura che si esegue per esaminare la cavità uterina (l'interno dell'utero) è la isteroscopia. Un sottile strumento simile ad un telescopio, chiamato isteroscopio viene introdotto attraverso il canale cervicale nell'utero cosi che il medico può visualizzare l'interno della cavità uterina. Questa procedura viene generalmente effettuata in regime ambulatoriale o nel corso di laparoscopia. Altra anomalie uterine come gli uteri arcuati o subsetti così come quelli bicorni sono forieri di aumentati rischi abortivi ( Woelfer B, et al 2001) e pertanto vanno diagnosticati mediante isteroscopia, e/o con sonoisterografia. Anomalie cervicali In alcuni casi la cervice, che è la parte terminale, più stretta dell'utero, è troppo debole per sostenere la gravidanza, senza che si effettui una correzione chirurgica. L'espansione della cavità troverebbe un collo uterino incapace di contenere l'espanso della cavità lasciando fuoriuscire il sacco gestazionale In queste pazienti, la cervice inizia a dilatarsi in epoca prematura rispetto all'epoca di gravidanza. La lunghezza media di una cervice (dall'orifizio utreino interno –OUI- all'orifizio uterino esterno-OUE- è di 35.3 mm(range 27-51) con una discrepanza interosservatore di 1.24 mm(range 0-4 mm) (BurgerM et al, 1997) Fino al 16% degli aborti nel secondo trimestre di gravidanza (12 – 20 settimane) sono dovuti a questa condizione, conosciuta come incompetenza o incontinenza cervicale. Una ecografia con o senza contrasto o l'isterosalpingografia vengono talvolta effettuate per diagnosticare questa condizione particolare. Il diametro minimo dello OUI per definire una morfologia cervicale incontinente è 9mm. Una volta riscontrata questa patologia ed eseguita la correzione chirurgica, è possibile che una gravidanza successiva evolva con esito positivo. La procedura chirurgica per correggere questa anomalia si definisce cerchiaggio cervicale, e viene eseguito in anestesia totale. Endocrinopatie o Produzione/risposta ormonale inadeguata Bassi livelli di progesterone sono imputati del 5%-40% degli aborti entro le 10 settimane di gravidanza (March of Dimes. Health Library: Fact Sheets, 2001) Si tratta di difetti della fase luteale, nei queli ripetutamenete il progesterone viene inadeguatamente prodotto per quantità o per durata dall'ovaio. La fase luteale, o seconda metà del ciclo mestruale, è un momento critico in cui l'endometrio (parte interna dell'utero) risponde all'influenza dell'ormone progesterone, che è prodotto dalle ovaie dopo l'ovulazione. Sotto l'influenza del progesterone, l'endometrio si ispessisce e si trasforma in un terreno adeguato per accogliere l'impianto dell'embrione. Tuttavia, se la produzione di progesterone è deficitaria, vi può essere un problema di infertilità o di aborto. Questo avviene poiché l'endometrio non è in grado di trasformarsi in un " terreno" adeguato per la crescita dell'embrione, prevenendone l'impianto. Questo problema viene spesso definito come fase luteale insufficiente, che può talvolta risultare da livelli alterati dell'ormone o da una ovulazione insufficiente. Il 30% delle donne con interruzione della gravidanza ha una insufficienza luteinica (Jones GES et al, 1951)ed il 20%-25% delle donne con aborto ricorrente ha una insuficienza luteale (Tulppala M et al, 1993; Plouffe L Jr et al, 1992; Stray-Pedersen B et al, 1984 ) Una fase luteale deficitaria può essere trattata con gonadotropina menopausale umana (hMG), e/o progesterone naturale. Lo hMG è in forma di iniezione che viene somministrata per incrementare la produzione degli ormoni ovarici, quindi migliorando il processo ovulatorio e incrementando la produzione di progesterone nonché lo sviluppo della parte interna dell' utero (endometrio). Il progesterone naturale, assunto per bocca, o come gel o compresse o candelette vaginali, o iniezione, viene somministrato durante la fase luteale. Poiché il progesterone è naturale (cioè strutturalmente identico a quello prodotto dalle ovaie) anziché sintetico (una forma di progesterone chimicamente modificata), il suo utilizzo non si associa con un rischio aumentato di difetti alla nascita. La quantità di recettori del P nelle cellule trofoblastiche intermedie delle pazienti che hanno aborto spontaneo è inferiore a quella rilevabile nelle donne che si sottopongono ad aborto volontario. Questo dato enfatizza il ruolo del progesterone nel sostegno delle gravidanze a rischio abortivo ( Hickman TN et al, 2002 ). Il progesterone è un ormone essenziale per lo stabilirsi di una gravidanza e per la prevenzione dell'aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza ( Check JH 2002 ). Una biopsia endometriale viene generalmente effettuata per rilevare questo problema nella fase luteale. Questo test viene generalmente eseguito prima della mestruazione. Un piccolo frammento di tessuto endometriale viene prelevato dalla cavità uterina ed esaminato al microscopio. I risultati di questa analisi indicano se o non l'endometrio risponde normalmente ( se è "in fase") o meno ( "fuori dalla fase") alla produzione di progesterone. Alterazioni della funzionalità della tiroide, in eccesso (ipertiroidismo) o in difetto (ipotiroidismo), sono state correlate ad una storia di abortività. La presenza di anticorpi anti-tiroide è stata inoltre associata ad un aumento del doppio della possibilità di aborto. Una volta effettuata la diagnosi di iper/ipotiroidismo, o di presenza di anticorpi anti-tiroide sul sangue, tali anomalie possono essere efficacemente trattate mediante adeguata terapia Se la prolattina, un ormone pituitario che stimola la produzione del latte, risulta aumentata, può comportare delle anomalie nel processo della ovulazione e della fase luteale. Ne consegue una inadeguata preparazione dell'endometrio all'impianto embrionale. Un indice di produzione alterata dei livelli di prolattina si può' manifestare con la fuoriuscita di una secrezione simile al latte dai capezzoli (galatorrea) in una donna che non sta allattando. Un prelievo di sangue può' essere effettuato per misurare i livelli di prolattina. Generalmente la terapia medica è efficace nel ridurre i livelli di prolattina. Occasionalmente un diabete poco controllato può generare aborto spontaneo Le Infezioni Le infezioni sono state imputate come possibile fattore eziologico negli aborto ricorrenti, anche se dagli studi effettuati non è emersa una aumentata incidenza di infezioni in donne con storia di aborti ricorrenti confrontate con donne con normale fertilità. Le infezioni da Chlamydia sono state associate ad aborto anche se vi è una maggiore evidenza di associazioni tra infezioni tubariche e sterilità. Non èstato stabilito se la presenza di anticorpi anti-Clamiydia nelle donne con 3 o più aborti spontanei sia signicativamente più elevata per la pregressa infezione da Clamydia o per una simile reazione a markers diversi che si sviluppano anche nelle donne con aborto ricorrente ( Witkin SS et al , 1992) I dati sull'efficacia della antibiotico terapia sono stati dedotti senza l'ausilio di studi randomizzati. E' invece stata dimostrata l'efficacia della terapia antibiotica per la cura della infezione da Ureaplasma Urealiticum e della relativa efficacia nella prevenzione degli aborti che potrebbero seguire nelle donne infette da questo patogeno ( Quinn PA et al,1983) Sono stati ipotizzati cinvolgimenti di altri patogeni infettivi ma senza corroborazione dimostrativa. Speroff suggerisce come approccio più rapido ed economico prescrivere alle coppie un ciclo di doxixixlina ( 100 mg due volte al dì per 14 gg ) o eritromicina ( 250 mg due volte al dì per 14 giorni) che non eseguire continue e ripetute colture di controllo.Il Mycoplasma è stato anche considerato come causa di aborto ricorrente, ma non vi è una evidenza chiara. Quando si valuta una coppia con anamnesi di aborto ricorrente, molti medici prelevano dei campioni colturali per valutare la presenza di infezioni. Se si identifica una infezione, si prescrivono antibiotici per entrambi i partners e si ripete il prelievo colturale dopo la terapia. Tuttavia, non vi è una prova definitiva che la terapia antibiotica aumenti le possibilità di una gravidanza normale. Non sembra che l'infezione da HIV sia responsabile di un aumento significativo degli aborti ricorrenti ( Bakas et al 1996). Esiste un sospetto che il citomegalovirus possa esercitare un suo ruolo abortivo ma non esistono studi controllati che lo sanciscano ( Spano L et al,2002). La febbre Q causata da infezione da Coxiella Burneti causa aborto spontaneo; è raccomandata la terapia con co-trimoxazolo per tutta la durata della gravidanza, specialmente se l'infezione è contratta nel primo trimestre ( Raoult D et al, 2002). Tuttavia non ci sono evidenze che l'infezione sia una causa frequente di aborto spontaneo al primo trimestre ( Simpson JL et al , 1996). Le cause immunologiche Il sistema immunitario gioca un ruolo importante nel mantenimento di un buon stato di salute generale e di risposta alle infezioni, ai traumi, o all'introduzione di materiale estraneo. A questo punto, l'interazione immunologica tra madre e feto non è chiaramente compresa, ma il suo ruolo nell'aborto ricorrente è attualmente frutto di intense ricerche e rientra in due categorie generali. La prima categoria, coinvolge la produzione di alcune immunoglobuline o anticorpi che il corpo della donna gravida crea e dirige contro sostanze circolanti che interessano la coagulazione del sangue. Un esempio di questi anticorpi sono il lupus anticoagulante, la anticardiolipina, e l'antifosfolipide. Questi anticorpi possono interferire con lo sviluppo fetale esitando spesso in aborto. Essi infatti sono rivolti contro le piastrine e l'endotelio vascolare causando trombosi, aborto e/o danno fetale. Esse bloccano la formazione di prostaciclina, che causa a sua volta uno sbilanciamento dell'attività del tromboxano portando una intensa vasocostrizione e trombosi. Questi anticorpi sono presenti nel 10%-16% delle donne con aborti ricorrenti. Essi inoltre sono associati a ritardo di crescita e morte fetale anche nel secondo trimestre Probabilmente il meccanismo patogenetico è quello di una insufficienza deciduale e placentare causa la tendenza a formare trombi. La seconda categoria coinvolge una alterazione del sistema immunitario della madre contro la gravidanza. La teoria corrente suggerisce che durante la gravidanza normale, il feto, che trasporta i geni del padre "estranei", sopravvive nell'utero materno grazie ad una risposta speciale protettiva del sistema immunitario materno. In alcune coppie, questa risposta protettiva non si verifica, e il sistema immunitario materno viene attivato per rigettare il materiale paterno estraneo presente nel feto, risultando in un aborto. Le gravidanze che esitano con aborto mostrano un pattern materno di IgG diverso nelle sue sottoclassi rispetto a chi non abortisce. Questa differenza viene imputata alla modificazione della produzione di citokine ( Wilson R et al 2001) Alcune di esse avviano una cascata di fenomeni biochimici che porta, in conclusione, anche un aumento dell'attività contrattile uterina che conclude così l'evento abortivo. Sfortunatamente, al momento si hanno a disposizione pochi test per determinare se la causa immunitaria sia l'origine dell'aborto. Molti esami coinvolgono test ematici sul padre e sulla madre, ma questi test non offrono spesso una chiara risposta. Un trattamento per le cause immunitarie di aborto è ancora dibattuto. Se si identificano anticorpi anti-fosfolipide, per esempio, il medico può prescrivere basse dosi di eparina o aspirina, od una terapia steroidea definita prednisone. Tuttavia, queste terapie non sono prive di effetti collaterali significativi. Al momento, altri trattamenti, inclusi alcune immunizzazione per prevenire un rigetto del feto da parte del sistema immunitario materno, sono in fase sperimentale e non utilizzabili in molti centri. Su 678 donne sane con tre o più eventi abortivi sono stati studiati gli anticorpi antifosfolipidi, antinucleo ed antitiroide ; gli anticorpi erano presenti nel 33.9% dei casi. Lo studio riporta che una terapia con prednisone ed aspirina si sono rivelati efficaci sia nel gruppo con anticorpi positivi che in quello con anticorpi negativi ma questa terapia si è rivelata migliore della sola aspirina nel solo gruppo negativo alla ricerca degli anticorpi ( Reznikoff-Etievant MF, et al 1999). Il fattore di Leiden (thermolabile MTHFR –677càT) e la protrombina 20210GàA non sono state rilevate con frequenza superiore nelle pazienti con aborto ricorrente ( Kutteh WH et al, 2000) La presenza isolata di anticorpi antitiroide non sembra essere correlata all'aborto spontaneo (Esplin et al 1998) essa può associarsi ad un fenomeno autoimmune più generalizzato nel quale gli anticorpi antifosfolipidi sembrano essere i determinanti. Le caratteristiche delle donne che hanno aborti ricorrenti da causa immunologica sono qui riportate (Speroff L et al , 1994): · Numerosi aborti spontanei precedenti · Nessuna recente gravidanza a termine · Meno di 35 anni di età · Aborto con cariotipo normale · Almeno un aborto dopo il primo trimestre Il sistema emostatico Essso svolge un ruolo fondamentale in tre parti del processo riproduttivo femminile : l'ovulazione, l'impianto e la placentazione. Rimandiamo la mestruazione – un'altra funzione nell'ambito del ciclo mestruale della donna strettamente legata al sistema emostatico - e le patologie che ne derivano ad un altro capitolo, quello dei sanguinamenti uterini abnormi. Una condizione di trombofilia è quella anomalia emocoagulativa che predispone un individuo alla trombosi. La gravidanza è di per sé stessa una condizione che introduce uno stato di ipercoagulazione nella donna e l'attenzione dei ricercatori si è rivolta non solo ai rapporti tra questa condizione e la eziologia degli aborti ricorrenti ma anche alle complicazioni della gravidanza stessa; complicanze che risultano in aborti tardivi (>13 settimane) per trombosi ed infarto placentare. Microtrombi della microcircolazione placentare sono di comune osservazione nelle donne con aborto ricorrente (Rushton, 1988) e questo fenomeno appare evidente nelle donne con difetti trombofilici (Rai et al, 1996; Dizon et al, 1997) ed infine esiste una prevalenza di difetti congeniti od acquisiti di difetti trombofilici nelle donne che hanno complicazioni gravidiche in ogni loro epoca gestazionale( Rai et al,1995; Preston et al, 1996; Kupferminc et al, 1999). La presenza di anticorpi antifosfolipidi (aPL) è associata con la condizione di aborto ricorrente. La gravidanza che sopravvive al primo trimestre ha comunque un rischio aumentato di sviluppare preclampsia, ritardi di crescita e distress fetale con il parto. La perdita embrionale è dovuta a difetti di impianto embronale e, successivamente a trombosi della vascolarizzazione placentare. In queste donne la tromboprofilassi migliora la prognosi (Rai R et al, 1999). La tromboprofilassi iniziata in gravidanza precoce nelle donne con aborto ricorrente associate con mutazione del fattore V di Leiden porta ad un aumento di gravidanze con feti normali con sviluppo regolare e neonati normali (Younis JS et al, 2000) Per il momento tuttavia esistono solo studi retrospettivi che mettono in evidenza una prevalenza dei difetti genetici della trombofilia nelle pazienti con aborto ricorrente nel primo trimestre. Ancor di più esistono invece dati sulle complicazioni nel secondo e terzo trimestre. Non è pertanto ancora certa, secondo alcuni autori, l'utilità di trattamenti profilattici in questo gruppo di donne ( Rai R et al, 2000). Esiste un rapporto dimostrato , anche se non intieramente chiarito, tra l'aumento della resistenza della proteina C attivata e l'aborto ricorrente e quindi questo parametro va annoverato tra le indagini da rilevare nei casi con aborto ricorrente. Esiste peraltro un prevalenza di positività per il Lupus Anticoagulante nelle pazienti con aborto ricorrente rispetto ai controlli ( Hatzis T et al 1999). Caramona F et al (2001) riferiscono che nella condizione di aborto ricorrente con sindrome antifosfolipidica in gravidanza il solo trattamento profilattico preconcezionale è utile a migliorare significativamente la prognosi di queste donne. Secondo un altro autore (Ogasawara MS et al, 2001), terapie con eparina ed aspirina o con prednisone ed aspirina vengono riportate essere efficaci per la prevenzione dell'aborto spontaneo (Wechsler B et al, 1999). Nelen WL et al , (2000) infine riportano che anche livelli elevati di omocisteina costituiscono un fattore di rischio per l'aborto ricorrente Malattie materne Alcune malattie materne sono state associate ad una elevata percentuale di aborti. Queste malattie mediche includono patologie di tipo autoimmunitario, patologie cardiache congenite, patologie renali severe, e diabete non controllato. Il trattamento di alcune di queste patologie può migliorare le possibilità di successo per gravidanze future, specialmente prima del concepimento e durante le prime 12 settimane di gravidanza. Un trattamento speciale ed un attento controllo periodico durante tutta la gravidanza sono in questi casi raccomandabili.Sono peraltro segnalate sostanze materne embriotossiche che possono essere causa di aborto spontaneo e ricorrente in feto geneticamente normali mediante la loro induzione di un numero eccessivo di apoptosi embriofetali nel corso del primo trimestre. In questi casi non si sono dimostrate efficaci né le terapie con progesterone né quelle con hCG. ( Carp H et al, 2001) . Un esempio di queste sostanze sono la ciclofosfamide ed i lipopolisaccaridi . Tra le patologie del sistema emocoagulativo come possibili determinanti degli aborti è stato definito il ruolo del fattore XII, ma non quello della sua variabile 46C/T legata al comune polimorfismo genetico, nel determinismo dell'aborto ricorrente ( Iinuma Y et al, 2002) Lo stress ed i mediatori immunologici nell'aborto Anche lo stress è stato recentemente chiamato in causa come potenziale determinante, mediante sbilanciamento del patrimonio immunocompetente, dell'aborto spontaneo ( Arck PC et al 2001) _____________________________________________________________________ Le informazioni anamnestiche relative allo/agli eventi abortivi Settimana BCF* SanguinamentoD&C** di amenorrea (si/no) (si/no) (si/no) 1° Data: 2° Data: 3° Data 4° Data: *BCF: battito cardiaco fetale; **D&C:dilatazione e curettage.

Le Indagini Diagnostiche

· Cariotipo dei due partners · Esame citogenetico del prodotto abortivo · Sonoisterografia ( con inclusione descrittiva della cavità uterina, della lunghezza della cervice uterina e del diametro dello OUI) · Isteroscopia · Esame microbiologico su tamponi cervico-vaginali differenziati includendo anche Clamidia Trachomatis e Ureaplasma Urealiticum · Anti-tireoglobulina, anti-tireoperossidasi, anti-cardiolipina, antimitocondrio, anti-muscolo liscio, anti-coagulante lupico, ANA,ENA,DNA · Emocromo, formula leucocitaria, fibrinogeno, PT, APTT, AT3, Mutazione protrombina, b 2 glicoproteina, glicemia, Gruppo Rh (D), Test di Coombs diretto, Anticorpi anti-HIV, anti-citomegalovirus, anti-toxoplasmosi, Herpes simplex 1-2, anti-HCV, anti-HBs, HBc, HbsAg, Rubeo-test, TPHA, VDRL, C3-C4, Proteina C coagulativa, Proteina C resistente, Proteina S, omocisteina, folati, vitamina B6. · FSH, LH, hPRL, TSH, fT3, 17b-estradiolo, progesterone, testosterone, CA125 · E' parte integrante delle indagini, laddove esista un sospetto di anomalie genetiche nella coppia , la consulenza del genetista clinico

I Trattamenti

I trattamenti nelle pazienti con aborto spontaneo e/o ricorrente: Trattamenti profilattici e/o di cura _____________________________________________________________________ La gestione degli aborti spontanei incompleti (70% dei totali) si muove spesso nelle unità di ginecologia nella incertezza di dovere procedere con mezzo risolutivo dell'asportazione del residuo abortivo o attendere la espulsione con controlli seriati. Solitamente si assiste a sanguinamento la cui entità, quando profusa, non pone alternative di trattamento allla revisione di cavità uterina. Tuttavia in uno studio osservazionale recente è emerso che lo 81%(367/451) degli aborti incompleti viene espulso spontaneamente nel follow up senza procedure chirurgiche. La quota complessiva di aborto spontaneo completo è del 91% (201/221) dei casi classificati come aborto incompleto, il 76% ( 105/138) per perdita inconsapevole del prodotto abortivo ed il 66% ( 61/92) per gravidanza anembrionica. Il 70% di questi casi completa l'episodio con successo in 14 giorni ( Luise C et al, 2002) Comunque alcune donne hanno perdite ematiche persistenti fino a 6 settimane dopo l'aborto ed una persistenza degli ormini della gravidanza in circolo per circa uno o due mesi ((March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001) Il supporto della condizione emozionale lasciata dall'evento luttuoso è parte integrante di una buona assitenza medica della coppia. E' necessario il ristabilirsi fisicamente ed emozionalmente dell'envento luttuoso prima di affrontare un nuovo percorso. Il progesterone L'etiologia dell'aborto spontaneo e ricorrente è multifattoriale e non tutto è noto nella sua patogenesi ( Bulletti et al, 1994, 2000) né la sua prognosi è facimente prevedibile (Evans JH, et al,1970) Tuttavia,seppure una parte degli aborti spontanei sono dovuti a cause genetiche (Stern JJ, et al. 1996) e si realizzino con sanguinamento uterino (Peckhman CH ,1970; Williams MA, et al. 1991; Sipila P, et al. 1992) la loro prognosi con l'uso del progesterone è migliore (Abate A et al. 1999; Schoolcraft WB, et al, 2000 ;Gerhard I, et al, 1987 ) Il progesterone ha tra le sue diverse funzioni quella di avere un effetto immunosoppressivo ( Speroff L et al, 1994) che lo candida come prodotto di utilità nei casi di aborto da cause immunologiche circolanti e, forse, residenti (uterine). Il progesterone durante il ciclo ovarico viene principalmente sintetizzato dalle cellule della granulosa dell'ovaio, contestualmente all'ovulazione ed in rapporto al picco dello LH quando si forma il corpo luteo che, se inizia la gravidanza permane come corpo luteo gravidico producendo anche progesterone fino a circa la 7°- 8° settimana di gravidanza quando questa produzione viene di fatto sostituita da quella del trofoblasto placentare. Ecco perché, in analogia con gli eventi fisiologici, i trattamenti supplettivi od integrativi del progesterone proposti da alcuni autori vengono protratti fino alla 8° settimana di gravidanza o, per i noti effetti miorilassanti sulla contrattilità uterina, fino alla 12° quando il rischio abortivo scema considerevolmente. Esiste tuttavia conflitto in letteratura circa l'efficacia del prolungamento della terapia con progesterone nell'outcome gravidico essendoci studi che ne decretano l'utilità ( Abate A et al 1999; Vignali M et al 2000) ed altri che la negano ( Andersen N et al, 2002) ____________________________________________________________________ Il progesterone esercita le sue azioni sull'utero mediante: · una preparazione dell'endometrio adeguata all'impianto embrionale (Navot, D., et al. 1986); · una azione antiestrogenica, capace di contrastare un crescita eccessiva dell'endometrio (Lobo, R.A. 1992); · una azione miorilassante ( riduzione della attività contrattile del miometrio) (Bulletti C et al, 1993; Bulletti et al, 2000); · una azione inibitrice della embriotossicità materna verso il trofoblasto embrionale (Choi BC, et al,2000). · Una azione migliorativa sulla funzione fecondativa degli spermatozoi (Calogero et al, 200) _____________________________________________________________________ Il progesterone per via vaginale offre risultati superiori rispetto alla utilizzazione della via orale e uguali o superiori a quella intramuscolare nei trattamenti per la sterilità ( DeVroy et al, 1989; Smitz et al, 1992; Pouly et al, 1996; Friedler et al, 1998, Gibbons et al 1998) e pertanto oggi viene ordinariamente scelta questa via di somministrazione.Il progesterone per via vaginale si somministra in quantità diverse a seconda del mezzo di rilascio con il quale viene somministrato: 100mg + 100mg al dì con formulazioni di progesterone micronizzato in cp vaginali oppure 90 mg con gel bioadesivo in unica somministrazione quotidiana oppure in ovuli vaginali da 200 mg. Il progesterone : quali altre vie di somministrazione? Quali dosi? _____________________________________________________________________ La via intramuscolare Determina basse concentrazioni uterine anche con elevate concentrazioni ematiche. Essendo sospeso in un veicolo oleoso è una iniezione dolorosa dolorosa e può determinare ascessi nel punto di iniezione; Si usa alle dosi di 50-100 mg al dì dalla diagnosi di gravidanza e fino alle 7-12 settimane nelle gravidanze non assitite; Si usa il giorno prima dello embryo transfer nei casi di procreazione assistita Con l'ovulazione nei casi di induzione della ovulazione ed in quelli di inseminazione uterina; Il progesterone per via orale Metabolizza con prodotti che hanno effetti ipnotici; Non esercita tutti gli effetti della classica trasformazione secretive sull'endometrio; Ha una scarsa disponibilità nell'organo bersaglio ( utero) Si usa alle dosi di 100-200 mg al dì dalla diagnosi di gravidanza e fino alle 7-12 settimane nelle gravidanze non assitite; Si usa il giorno prima dello embryo transfer nei casi di procreazione assistita alle dosi di 90-200 mg al dì a seconda delle formulazioni di supporto. Si continua in caso di gravidanza fino alla 7-12 settimana di gravidanza; Con l'ovulazione nei casi di induzione della ovulazione alle stesse dosi e per la stessa durata di cui sopra Dopo la inseminazione uterine, alle stesse dosi e per la stessa durata di cui sopra; La via transdermica è impossibile Il progesterone è un composto lipofilo e si solubizza solo in olio Con il veicolo oleoso no passa attraverso la cute La cute stessa lo inattiva _____________________________________________________________________ I tocolitici: I b-mimetici somministrati nelle dosi massime di 0.14 mg/kg inibiscono drammaticamente l'attività contrattile uterina e, seppure esistono poche evidenze di efficacia ( Murashko LE et al, 1992) essi sono largamente utilizzati nei reparti di ginecologia ed ostetricia nella finalità di prevenire l'aborto spontaneo nelle pazienti a rischio abortivo e di gestire inoltre la minaccia d'aborto . Nel corso delle minacce d'aborto l'attività contrattile dell'utero è intensa ed evoca talvolta dolore. Anche se il primum movens dell'aumento di questa attività contrattile è di natura diversa ( flogosi pelvica, distacco parziale del trofoblasto con liberazione di PGs ecc) è un fatto di comune osservazione clinica che l'utilizzazione del tocolitico seda il dolore, riduce drammaticamente le contrazioni uterine e talvolta il sanguinamento che lo accompagna. Per annoverare tuttavia anche questo presidio medico tra le opzioni terapeutiche della gestione/prevenzione dell'aborto spontaneo mancano studi controllati. Il cerchiaggio cervicale: Non ci sono evidenze di studi controllati sulla efficacia della procedura nella riduzione del rischio abortivo nelle donne che si sottopongono a cerchiaggio cervicale ma alcuni studi osservazionali ne decretano l'efficacia su di un campione selezionato ( Marks F et al,1999). Comunque la discriminante utilizzata per la utilizzazione della procedura è la misurazione ultrasonografica dell'orifizio uterino interno come < oppure > ai 9 mm. Altri invece riportano la lunghezza della cervice alla osservazione delle donne in esame essendo più alto il rischio di espulsione quando la cervice è < ai 30 mm e molto alta quando è < 20 mm ( Murakawa H et al, 1993). Ancora altri autori raccomanano questa procedura che, ricordano è una procedura chirurgica ed invasiva, solo nei casi di aborti precedenti nel corso del 2° trimestre ( Gibb DM et al, 1995) Aspirina-Eparina-Corticosteroidi. Basse dosi di aspirina costituiscono un inibitore irreversibile della ciclo-ossigenasi piastrinica riducendo quindi la produzione di trombosano A2(TXA2), un potente vasocostrittore .L'aspirina si è rivelata utile nei trattamenti di gravidanze in donne con aborto ricorrente associato con anticorpi antifosfolipidi (aPL), un difetto trombofilico acquisito e per altre condizioni autoimmuni ( Kutteh,1996; Laskin et al,1997;Rai et al, 1997). La stessa strategia terapeutica si è rivelata utile nelle pazienti con aborto ricorrente tardivo (>13 settimane) senza cause apparenti ( Rai et al, 2000) ma l'uso indiscriminato nelle pazienti con aborto ricorrente da causa inspiegata delle 13 settimane non è per Rai et al (2000) giustificabile. Una recente valutazione ( Cochraine Controlled Trials) ( Empson et al , 2002) dell'efficacia terapeutica dell'aspirina, eparina e corticosteroidi (prednisone) nelle donne con aborto ricorrente e anticorpi antifosfolipidi ha rivelato che in tre studi l'uso della sola aspirina è inefficace, l'eparina associata alla aspirina riduce la perdita fetale in queste donne del 54% mentre l'associazione del prednisone e dell'aspirina in associazione non migliorano la prognosi di queste donne aumentando peraltro la prematurità dei nati . E' tuttavia ormai certo che i trattamenti combinati di aspirina ( 75 mg al dì dalla prova di gravidanza positiva ) ed eparina ( 5000 unità sottocute ogni 12 ore o 20mg di enoxaparina al di dalla evidenza ecografica del battito cardiaco) e protratte fino alla 34° settimana di gravidanza sono efficaci nel determinare un aumento del numero di nati vivi. E' tuttavia importante controllare attentamente queste gravidanza per i possibile effetti collaterali docuti alle stesse terapie ( Backos M et al 1999). Terapie combinate con prednisone e aspirina sono efficaci nella prevenzione dell'aborto spontaneo e ritardo di crescita nelle pazienti con anticorpi anticardiolipina ( Silveira LH et al, 1992) Le Immunoglobuline. Le immunoglobuline (IVIG) sono state approvate per un uso ostetrico laddove esistano una trombocitopenia autoimmune ed una sindrome da immunodeficienza. Esse tuttavia vengono impiegate anche per indicazioni non approvate come la trombocitopenia feto-neonatale alloimmune, la sindrome antifosfolipidica, e l'aborto ricorrente. La IVIG non è più efficace della terapia con eparina ed aspirina nei trattamenti delle gravidanze complicate da sindrome antifosfolipidica . La IVIG non sembra essere efficace nella gestione dell'aborto ricorrente secondo Branch et al (2001) e secondo Mueller-Eckhart G. (1994) La stessa terapia tuttavia in uno studio randomizzato in doppio cieco è risultata efficace nella prevezione dell'aborto ricorrente secondario ( Christiansen OB et al, 2002). Ma secondo altri autori quando la donna è portatrice di una sindrome antifosfolipidica la terapia risulta efficace ( Diejomaoh MF et al (2002) L'acido folico Il supplemento di acido folico (400 mgr die) prima e durante la gravidanza in fase precoce non migliora la prognosi circa la possibilità delle gravide stesse di abortire (Gindler J et al 2001) L'osservazione di bassi valori di acido folico circolante nelle donne con rischio di aborto ricorrente aveva fatto ritenere che l'uso di questo prodotto fosse di prevenzione per la ripetizione degli eventi. Seppure questa indicazione, di facile utilizzazione preconcezionale e postconcezionale nelle prime settimane di gravidanza persiste fino alla conclusione di altri e numerosi studi controllati, come risulta dallo studio sumenzionato questa cura può ma non è annoverabile tra le cure di provata efficacia per la contraddittorietà dei risultati . Comunque March of Dimes raccomanda l'uso di 400 mg di acido folico al dì in epoca periconcezionale per la prevenzione dei possibili difetti del tubo neurale ( protezione accertata) e per una possibile protezione della persitenza di uno stato gravidico ( non accertata) (March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001). L'uso dei folati in epoca periconcezionale ha tuttavia una fortissima efficacia nella prevenzione dei difetti del tubo neurale e quindi il suo uso nelle donne che hanno avuto precedenti gravidanze con feti o neonati con difetti del tubo neurale vanno avvertite della possibile ricorrenza con future gravidanze e incoraggiate a fare abbondante uso di acido folico (Lumley J et al, 2001) . Valori preconcezionali ridotti di folati e vitamina B(6) specialmente quando si accompagnano possono aumentare il rischio di aborto spontaneo ( Ronnenberg AG et al , 2002) Altro · Comunque va ricordato che il trattamento di fattori endocrini riconosciuti porta figli normali nel 90% dei casi; la correzione di fattori anatomici ne porta lo 60%-70% mentre i fattori genetici noti si associano ad una percentuale di attesa di bimbi normali nel solo 32% dei casi( Mac Donough PG , 1985) · Seppure non annoverabile tra le cure in senso classico l'utilizzazione di ovodonazioni nelle coppie con età superiore ai 35 anni che abbiano sofferto per aborti ripetuti con aneuploidie diagnosticate è una procedura da offrire come opzione per la coppia che desidera figli e che, per l'età, rimane esposta a ripetute frustrazioni ad alto impatto psicoemozionale. Quando dagli esami (completi) non emerge una causa deteminante l'aborto. E' una circostanza che occorre nel 25% dei casi ((March of Dimes:Health Library:Fact Sheets,2001) nella quale alcuni autori ritengono che non si debba attuare nessun trattamento mentre altri ritengono che anche terapie placebo aiutino sul piano psicologico ad affrontare un capitolo della vita della donna generatore di ansie e di stress. La donna deve essere informata che anche senza trattamento potrà avviare una nuova gravidanza fino al termine con neonato sano nel 60% dei casi anche senza trattamenti. Comunque esiste prova di una efficacia del progesterone ( 90 – 200 mg al dì per via vaginale dalla prova di gravidanza positiva e fino alla 8°settimana oppure 50 mg al dì per via i.m. per lo stesso periodo o, infine, con inizio dalle poche ore dopo il transfer nei cicli di ART) nei casi di sterilità inspiegata così come esistono studi di efficacia con piani terapeutici che includano associazioni di aspirina ed eparina ( vedi sopra) o di prednisone. Poiché questo campo di applicazione dei trattamenti medici annovera terapie indicate di possibile efficacia con numerosi studi in corso ma pochissime evidenze di provata efficacia riteniamo che sarà la scelta informata della donna mediante le informazioni del proprio medico a decidere la via terapeutica da seguire e non la medicina di provata efficacia nel cui ambito esistono fondamentali meriti nel supporto di una buona pratica medica ma non poche perplessità, limiti e, talvolta, errori. Per una donna di 37 anni al suo terzo episodio abortivo un farmaco che offre un buon razionale di cura potrebbe essere decretato come di provata efficacia solo dopo 5 anni, quando per la paziente stessa potrebbe essere troppo tardi. I Trattamenti. Tavola Riassuntiva _____________________________________________________________________ Trattamento Indicazione Posologia Durata del Trattamento Miomectomia* Miomi* nn nn Chururgia Malformazioni endoscopica uterine ** nn nn Cerchiaggio Cervicale OUI°°>9mm nn nn Progesterone Fasi Luteali *** 90-200mg°/d Fino alla 8°-12° sett. inadeguate Aspirina Aborti Prec >13s 75 mg/d Fino a termine Aspirina +Eparina Trombofilia Asp (75mg/d) Ep (5000 u/d-sc) Fino alla 34°sett. Opp 20mg di enoxaparina/d Prednisone+Aspirina Anticorpi Pr^ (40mg/d x 4 sett. Eppoi ridotto di 10 anticardiolipina mg ogni 4 sett fino ad una dose di Lupus AntiCoag. matenimento di 5mg/d.Fino a termine Asp (81mg/d) Fino a termine Doxiciclina Infezioni Vag. 100 mg x2/d 14gg Eritromicina Infezioni Vag 250 mgx2/d 14gg Educazione Infertilità nn nn + sostegno inspiegata Consulenza^^ Cause genetiche Acido folico Preconcezionale genetica 400mg/d fino alla 12° sett Ovodonazione · *Sottomucosi o, secondo altri autori di dimensioni>5 cm intramurali o, secondo altri se intramurali e con ubicazione topografica paratubarici e paracervicali; · ** Con particolare indicazione per i setti uterini ( >1.5-2 cm) e per le sinechie (Asheman symdrome); · °°OUI: Orifizio Uterino Interno; · ***Fasi Luteali Inadeguate Ma anche utilizzato con successo nelle infertilità inspiegate per i suoi molteplici effetti qui sopra citati in altro capitolo e nel supporto delle fasi luteali in corso di ART. · ^ dose di prednisone fino a 60 mg al dì (media 36.8 + 12.7 mg/d) (Harger JH et al 1995; Silveira LH et al, 1992) _____________________________________________________________________ Gli aspetti emozionali dell'aborto spontaneo e ricorrente L'esperienza dell'aborto spesso crea una stato di shock, tristezza e depressione. Dopo un aborto, è normale per la coppia sperimentare un periodo di depressione e spesso ci si chiede il perché sia successo. Dopo il verificarsi di aborti ricorrenti, questa sensazione di disagio aumenta. Questi sentimenti sono normali, ed è importante capire che la donna e l'uomo possono avere sentimenti differenti e cooperare in modo diverso con questa esperienza. E' sicuramente di aiuto il fatto che i partners siano consapevoli di questa diversità' e che non vi sia l'aspettativa di una identica reazione nell'ambito della coppia. Per aiutare nel recupero di questa situazione, la donna dovrebbe seguire una dieta bilanciata che include proteine, vegetali, frutta e carboidrati. Iniziare una attività fisica ogni giorno può' essere una vera e propria terapia, anche se l'attività stessa dovesse consistere in una sola passeggiata. Avere anche momenti di riposo adeguati è importante ed incoraggia il processo di ripresa. Alcune coppie sentono l'esigenza di riconoscere in maniera simbolica la loro perdita attraverso una cerimonia commemorativa, una donazione ad un servizio di volontariato o piantando un albero speciale. Anche se può' essere difficile, nella coppia si dovrebbe cercare di parlare a proposito della perdita subita e sulle proprie sensazioni, condividendo questo stato psicologico con i famigliari e gli amici. Leggere articoli che riguardano l'aborto spesso fornisce un supporto e conforto. Inoltre, può' essere utile registrare in un diario o in un giornale i fatti accaduti. Alcune coppie trovano conforto nella scrittura di lettere come mezzo per dire "addio" e cooperare con la perdita. Può' essere d'aiuto cercare supporto da altri genitori che hanno condiviso una esperienza simile. Parlare con gli amici, aggregarsi in gruppi di supporto, o parlare con uno specialista.

Il Cerchiaggio Cervicale

Le linee guide del Royal College (del maggio 2011) affermano che il cerchiaggio di elezione andrebbe applicato alle donne con storia di almeno 3 precedenti parti pretermine. Il cerchiaggio non è indicato  in donne senza precedenti parti prematuri, in caso di riscontro di cervicometria inferiore ai 25mm. In donne con uno o più precedenti parti pretermine l'intervento andrebbe effettuato per riscontro di cervicometria inferiore ai 25mm prima delle 24 settimane.

In caso di precedente parto pretermine, può essere offerta la possibilità di effettuare monitoraggio ecografico della lunghezza cervicale.

Il cerchiaggio è sconsigliato nella gravidanza gemellare, in quanto sembra addirittura essere associato ad un aumento del rischio di parto pretermine.

Non costuiscono una indicazione al cerchiaggio elettivo: precedente conizzazione, malformazioni uterine, precedenti raschiamenti.

Il cerchiaggio non aumenta il rischio di:

• corionamniotite
• rottura prematura delle membrane
• parto pretermine
• necessità di ricorrere all'induzione del parto
• taglio cesareo

Possibili complicanze dell'intervento:

• traumi cervicali, sanguinamento
• rottura delle membrane al momento dell'inserimento
• lacerazione cervicale, se il travaglio avviene con cerchiaggio in sede

La decisione di consigliare il riposo assoluto alla donna con cerchiaggio cervicale non deve essere presa di routine, ma individualizzata caso per caso.

La rimozione del cerchiaggio dovrebbe avvenire intorno alle 36-37 settimane, quando ormai il rischio di prematurità è sorpassato.

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Glossario

Aborto. L'espulsione di un feto non vitale dall'utero. Altrimenti conosciuto come aborto spontaneo o interruzione spontanea della gravidanza. Aborto ricorrente. Interruzioni di gravidanza spontanee consecutive prima delle 20 settimane di gestazione. Anticorpi. Proteine immunitarie o protettive che aggrediscono le sostanze dannose per l'organismo. Anticardiolipine. Un tipo di anticorpo o immunoglobulina che influisce sul sistema della coagulazione e si può' associare, in caso di alterazione, ad aborti ricorrenti. Antifosfolipide. Vedere anticardiolipine. Biopsia endometriale. Il prelievo di un piccolo frammento di tessuto dalla parte interna dell'utero (endometrio) per l'esame al microscopio. Candelette vaginali. Un tipo di farmaco di forma conica, solido che viene inserito in vagina. Cariotipo. Una analisi dei cromosomi eseguita su un campione di tessuto o sul sangue. Cerchiaggio. Utilizzo di un filo di sutura non riassorbibile che viene posto attorno alla cervice incontinente (debole) parzialmente dilatata nel tentativo di mantenerla chiusa prevenendo in tal modo l'aborto. Anche nota come sutura cervicale. Cervice. La parte inferiore, più stretta dell'utero che si protrude in vagina. Cervice incontinente. La cervice (la parte stretta, terminale dell'utero) che e' incapace di mantenersi chiusa e di sostenere una gravidanza senza il supporto di una correzione chirurgica mediante l'utilizzo di un filo di sutura. Chlamydia. Un microrganismo che causa una malattia a trasmissione sessuale simile alla gonorrea. Clomifene citrato. Un farmaco per uso orale utilizzato per indurre l'ovulazione. Cromosomi. Bastoncelli che trasportano i geni che contengono i caratteri ereditari. Difetto della fase luteale. Quando l'endometrio (la parte interna dell'utero) non sviluppa una risposta adeguata alla stimolazione del progesterone prodotto dalle ovaie dopo l'ovulazione, che può determinare un aborto. Ecografia. Una tecnica in cui si utilizzano onde sonore ad alta frequenza per produrre una immagine degli organi interni su un video. Endometrio. E' la parte interna dell'utero che sfalda ogni mese con il flusso mestruale. Durante la gravidanza, l'endometrio si ispessisce fornendo cosi' un habitat di supporto nutrizionale per l'impianto dell'uovo fecondato. Eparina. Una terapia medica somministrata come iniezione che "diluisce" il sangue. Fase luteale. La seconda meta' del ciclo mestruale dopo l'ovulazione quando una larga parte di progesterone viene secreto dalle ovaie. Questo progesterone e' importante per preparare l'endometrio a ricevere l'embrione. Feto. Un bambino non nato. Galattorrea. Produzione di latte dal seno di una donna che non sta allattando: e' causato da livelli elevati dell'ormone prolattina prodotto dalla ghiandola pituitaria. Genetica. Condizione ereditaria, generalmente dovuta ai geni localizzati nei cromosomi. Geni. Strutture localizzate nei cromosomi, che contengono i caratteri ereditari. Gestazione. Gravidanza Ghiandola tiroidea. Una ghiandola localizzata nel collo che secerne gli ormoni che regolano la crescita corporea ed il metabolismo. gonadotropina della menopausa umana (hMG). Un farmaco che contiene un insieme di ormoni derivati dalle urine di donna in menopausa. Immunoglobuline. Proteine con riconosciuta attività anticorpale che sono componenti importanti del sistema immunitario dell'organismo. Isterosalpingografia. E' una procedura radiologica in cui una soluzione speciale viene iniettata nel tratto genitale femminile per evidenziare la morfologia della cavità uterina ed il grado di apertura (pervietà) delle tube di Fallopio. Isteroscopia. Una procedura diagnostica in cui uno strumento simile ad un telescopio fornito di una fonte luminosa (isteroscopio) viene inserito attraverso il canale cervicale nell'utero per permettere di esaminare la cavità uterina. Talvolta e' possibile effettuare la correzione chirurgica di anomalie dell'utero attraverso l'isteroscopio. Laparoscopia. Una procedura in cui un laparoscopio, un sottile strumento dotato di una fonte luminosa con una telecamera che viene inserito attraverso una piccola incisione al di sotto dell'ombelico nella cavità addominale per esaminare gli organi dell'apparato riproduttivo femminile nella cavità addominale. Altri strumenti possono essere introdotti attraverso incisioni collaterali. Lupus anticoagulante. Vedere anticardiolipina. Mycoplasma. Una classe di batteri che può essere responsabile di patologie che interessano l'apparato riproduttivo. Ovulazione. L'espulsione di un uovo maturo dalle ovaie. Prednisone. Un farmaco di tipo steroideo simile al cortisone che viene talvolta prescritto per curare I disordini del sistema immunitario. Progesterone. Un ormone ovarico secreto dalle ovaie durante la fase luteale del ciclo mestruale. Prolattina. Un ormone pituitario che stimola la secrezione del latte. Raschiamento. Procedura chirurgica durante la quale la cervice viene dilatata e si esegue uno svuotamento della cavità uterina asportando il materiale tessutale presente. Sacco gestazionale. Il sacco rilevabile nell'utero in una fase precoce della gravidanza. Setto. Una parete divisoria o membrana all'interno della cavità uterina. Sonoisterografia. Una tecnica che comporta l'iniezione di un fluido speciale nell'utero e nelle tube di Fallopio al fine di osservare l'immagine di queste strutture prodotta su un monitor attraverso l'indagine ecografica. Surrogato. Una donna che viene fecondata con lo sperma di un uomo cosi' che può portare avanti la gravidanza di una coppia infertile. Un altro tipo di surrogato e' il trasportatore gestazionale. Questo processo coinvolge l'impianto di un uovo fecondato in un utero surrogato. In questo caso, il surrogato non fornisce l'uovo e non e' biologicamente in relazione con il bambino. Tube di Fallopio. Una coppia di tube attaccate una per ogni lato dell'utero attraverso cui lo spermatozoo e l'uovo si incontrano nel normale processo del concepimento. Utero. Organo muscolare localizzato nella pelvi femminile dove il feto si sviluppa durante la gravidanza. La parte interna dell'utero, definita endometrio, da cui deriva il flusso mestruale se non si instaura una gravidanza. Utero setto. Un utero con una parete divisoria di tessuto (setto) all'interno della cavità uterina.

La Bibliografia

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