La Chirurgia Speciale Pelvica in Ginecologia si articola in tre aree di competenza medico-chirurgica diverse:

• la chirurgia ginecologica benigna ( o riproduttiva perché prevalentemente rivolta a patologie chirurgiche che occorrono nel periodo di vita riproduttivo della donna ). Essa privilegia atti chirurgici conservativi degli organi genitali interni nel rispetto delle loro funzioni in pre e post-menopausa;

• la chirurgia uroginecologica che si rivolge al trattamento delle patologie che coinvolgono la minzione quali la strees-incontinence ( o da sforzo) o la urge incontinenece (prevalentemente neurodeterminata) o le forme miste ( da entrambe le cause in ragione percentuale variabile per l'una o per l'altra). Essa si occupa anche spesso dei prolassi genitali, vescicali ( cistocele), uretrali, intestinali (enterocele) e rettali (rettocele);

• la chirurgia oncologica che si rivolge al trattamento delle patologie tumorali maligne come parte di un team multidicliplinare coordinato che include le competenze degli oncologi, chirurghi addominali, chrirurghi vascolari, radioterapisti, farmacologi e biostatistici nella finalità della migliore cura possibile per la cura dei tumori ginecologici.

E' nelle competenze differenziate che si realizzano le cure chirurgiche di eccellenza, oggi un buon chirurgo ginecologo difficilmente realizza, con principi di buona pratica medica, interventi in ognuna delle diverse aree di competenza specifica di cui sopra con la stessa appropriatezza. Una buona chirurgia non si può avvalere dei soli strumenti di tecnica chirurugica, utilissimi ma paradossalmente non i prerequisiti essenziali per la migliore cura possibile dei problemi di una donna. Cultura medica aggiornata e conoscenza approfondita delle funzioni degli organi che si vanno ad operare sono i determinanti fondamentali della buona pratica medica. Vale qui l'esempio di trattamenti chirurgici sul corpo uterino per miomi (fibromi) o quello di cisti ovariche : solo una profonda conoscenza della fisiopatologia dello sviluppo di un mioma, del suo effetto in rapporto alla sua ubicazione nel muscolo-utero nonché dei suoi rapporti con l'endometrio consentirà di realizzare la migliore scelta tra conservare o rimuovere l'utero così come tra operare o non operare, con le implicazioni fisiche e psichiche che ne possono conseguire. E ancora, solo la conoscenza delle funzioni ovariche endocrine e di presunta riserva ovarica in rapporto all'età ed ai desideri di riproduzione della donna, della efficacia dei programmi di procreazione assistita partiti per età, consentirà di valutare in appropriatezza la scelta sul tipo di intervento sull'ovaio che si dovrebbe svolgere. Solo la conoscenza approfondita ed aggiornata dunque consente una buona chirurgia, insieme ma a volte al di là di una buona tecnica chirurgica; e risulta sempre più difficile potere approfondire conoscenza ed aggiornamento sulla fisopatologia dell'apparato riproduttivo della donna e sulle nimerose tecniche ini così rapida evoluzione.

La laparoscopia

è un mezzo diagnostico ed operativo introdotto da un Italiano, Philip Bottino nel secolo scorso . Esso consente di vedere all'interno della cavità addominale gli organi ivi contenuti e produrre diagnosi di certezza, diversamente da ogni altro accesso indiretto quali la ecografia o la radiologia che consentono prevalentemente diagnosi di presunzione anche se , talora, con elevato grado di probabilità; esso consiste nella introduzione di un tubo, generalmente inserito in sede paraombelicale, attraverso il quale si inseriscono un sistema ottico – il laparoscopio – supportato da una fonte di luce trasmessa attraverso fibre ottiche. La procedura viene realizzata avendo determinato precedentemente un pneumoperitoneo ( o insufflazione di CO2 nella pancia al fine di "gonfiare" transitoriamente l'addome ed avere spazi di visualizzazione e di manovra maggiori). Seguono la realizzazione di altri due o tre pertugi di 3-10 mm attraverso i quali vengono fatti passare due/tre trocars per consentire l'accesso di strumenti operativi.
La tecnica della visione indiretta mediante telecamere e video e la possibilità di utilizzare strumenti chirurgici di sempre maggiore raffinatezza ha consentito ai ginecologi prima (inglesi, francesi e tedeschi)ed agli altri chirughi poi, di sviluppare questa via chirurgica dimostrandone la straordinaria efficienza. La possibilità di non esporre la cavità pelvica all'aria ma alla CO2 ha ridotto l'incidenza della formazione di aderenze dopo gli atti chirurgici e la laproscopia ha drammaticamente ridotto i tempi di ospedalizzazione e quelli di recupero postchirurgico delle donne con uno straordinario miglioramento delle complicanze postchirurgiche per identici atti operatori.
Per la prima volta in chirurgia un miglioramento sostanziale nelle pratiche chirurgiche è venuto dalla ginecologia prima, per essere mutuato e sviluppato dalle altre discipline chirurgiche poi.

• Per la paziente

Come si realizza una laparoscopia: Prevalentemente in anestesia generale, non in anestesia "spinale" con una posizione di inclinazione del letto chirurgico verso il capo fino a circa 30°. Si introduce un laparoscopio ( tubo rigido dai 3 agli 11 mm dotato di lenti o fibre ottiche che consentono il passaggio di luce da una fonte luminosa esterna e la visualizzazione di cavità chiuse ad occhio nudo o, oggi più frequentemente, mediante connessione a telecamera che proietta su di un video la visione del laparoscopio) . L'inserimento del laparoecopio è preceduto da una insufflazione di 3-5 litri di CO2 attraverso un ago ( comunemente quello di Verres) in cavità addominale e successiva realizzazione di un pertugio adeguato mediante uno strumento chiamato trocar ( simile ad un punteruolo delle dimensioni necessarie alle dimensioni del pertugio). In seguito, connesso il laparoscopio alla telecamera si provvede alla realizzazione di ulteriori due o tre fori di 3-10 mm rispettivamente al di sopra e lateralmente al disegno dei peli pubici e centralmente sui peli pubici stessi attraverso i quali, nei casi di necessità di trattamento chirurgico, si faranno passare gli strumenti chirurgici mediante trocars.
Per quali intervento chirurgici non si propone. Per miomi molto grandi , perché i tempi della loro estrazione potrebbero protrarsi troppo lunghi,, nei casi con aderenze endopelviche particolarmente complesse ed in altre controindicazioni minori.
Per chi è controindicata: Donne molto obese, alcune cardiopatiche, ed altre controindicazioni minori.
La laproscopia può essere convertita in laparotomia ( apertura con taglio classico dell'addome) in ogni momento per valutazione di opportunità del chirurgo e questa conversione non costittuisce una complicanza dell'intervento bensì una scelta diversa del chirurgo.
Quanto tempo di ricovero richiede: il tempo di ricovero è variabile da un centro medico di accoglienza e l'altro ma normalmente esso è di 24-72 ore a seconda degli interventi.
Come ci si prepara all'intervento: previa diagnosi del proprio medico di fiducia ed eventuale seconda opinione / consulenza dell'operatore prescelto, si procede alla esecuzione a domicilio degli esami richiesti dalla legge per l'anestesia ed alla visita anestesiologica. La richiesta del consenso informato in questo momento consentirà alla paziente di comprendere meglio ed in modo più appropriato i suoi contenuti sì da essere già in parte al corrente di ciò che vi era contenuto quando, nel corso del ricovero e prima dell'intervento, il chirurgo glielo leggerà. Alcuni centri ma non tutti richiedono la "preparazione intestinale" un trattamento per determinare un intestino non ripieno del bolo alimentare prodotto o mediante clistere o mediante assunzione di sostanze evacuative il giorno che precede l'intervento. Prima di entrare in sala operatoria è utile annotarsi ogni quesito che si abbia in animo di richiedere a chi opera. Il momento in cui il chirurgo le spiegherà i contenuti di quel consenso informato che le chiederà poi di firmare è il momento migliore per di chiedergli ogni altra cosa e di rimuovere ogni dubbio residuo. La paziente deve sapere che può chiedere in ogni momento di soprassedere all'intervento anche poso prima di entrare in sala se non è convinta della appropriatezza della sua scelta.

• La laparoscopia diagnostica

Trova le sue massime espressioni nella diagnosi dei sanguinamenti endopelvici, in quella della sterilità, del dolore pelvico, delle masse annessiali non meglio identificate e nel follow-up dei tumori ginecologici. Oggi raramente si provvede alla sola laparoscopia diagnostica perché quando viene confermato un sospetto diagnostico (sterilità meccanica gravidanza extrauterina, sanguinamento endopelvico, endometriosi , cisti ovarica) la laparoscopia diviene ipso facto operativa e provvede nel migliore dei modi al trattamento del problema. Il dettaglio anatomico con il quale la laparoscopia consente di visualizzare gli organi pelvici è unico ed insostituibile per alcune diagnosi come quella della sterilità meccanica.
Fig 2 Il dettaglio della tuba e delle sue fimbrie viene posto all'operatore nella sua migliore rappresentazione al fine di diagnosticarne l'aspetto idoneo ad una "raccolta" e trasporto degli ovociti fino alla sede della fecondazione che avviene normalmente nel terzo esterno della tuba.

Nel campo della sterilità non esiste nessuna altra diagnosi di certezza sulle idonee condizioni dell'unità funzionale utero-tube-ovaio a procreare, spontaneamente o mediante assistenza ; ogni altro esame come la salpingoultrasonografia ( ecografia con iniezione transcervicale di un mezzo liquido e verifica del suo passaggio in addome attraverso le tube ) o come la isterosalpingografia ( radiogrammi in sequenza durante il flussaggio del mezzo di contrasto radiologico dal collo uterino con l'ausilio di una siringa da iniezione, alle tube in cavità addominale passando attraverso la cavità uterina che viene descritta dall'impronta radiologica del mezzo radio-opaco) possono essere fallaci e fuorvianti ( 30% circa di falsi positivi) , specialmente se le pazienti dovranno essere sottoposte a trattamenti di induzione della ovulazione sulla sola base di questi ultimi esami ad alto coefficiente di errore. E' il caso, frequente delle condizioni di pervietà tubarica studiate con isterosalpingografia o salpingoultrasonografia che però non danno alcuna informazione sulle ovaie che invece possono spesso essere preda di sottili aderenze che le avvolgono impedendo agli ovociti ( uova) di deiscendere ed entrare nel dotto tubarico. Questa circostanza, assai frequente e causata da infezioni/infiammazioni pelviche pregresse o da endometriosi pelvica, può solo essere diagnosticata mediante laparoscopia . Peraltro la laparoscopia consente , contestualmente al momento diagnostico, di rimuovere questo ostacolo ottemperando al tempo stesso diagnosi e cura della sterilità meccanica senza adire a successivi trattamenti di procreazione medicalmente assistita. Se non si effettua una laparoscopia, in questi casi, la donna viene sottoposta a numerosi trattamenti di induzione della ovulazione con o senza inseminazioni intrauterine di spermatozoi senza alcuna possibilità di successo ( le uova non possono entrare in tuba per essere fecondate) determinando di fatto una cura inappropriata del sterilità con perdite di tempi che, in questo campo di patologie, risultano spesso essere preziosissimi.

Fig. 3 L'ovaio è qui completamente avvolto da una aderenza filmica di probabile origine infiammatoria. Le tube sono invece assolutamente pervie e capaci di trasporto di uova e spermatozoi. La isterosalpingografia e la salpingoultrasonografia hanno diagnosticato tube pervie ed assenza di ostacoli meccanici alla procreazione. Il medico indicherà un trattamento di induzione della ovulazione con o senza inseminazioni di spermatozoi che durerà almeno 6 mesi e che , proprio per la inadeguatezza degli esami diagnostici prodotti, è destinato a fallire.

• La laparoscopia Operativa

E' una via chirurgica con la quale si possono eseguire circa lo 80% degli interventi per patologia chirurgica benigna e parte di quelli uroginecologici ed oncologici. Isterectomie, miomectomie, cisti ovariche , aderenze endopelviche, trattamenti per la sterilità meccanica, trattamento dela endometriosi, del dolore pelvico e della dismenorrea, trattamento della gravidanza extrauterina, salpingectomie, salpingostomie, colposospensioni ecc sono realizzabili in laparoscopia. Caratteristiche di questa via chirurgica sono il migliore controllo della emostasi , la maggiore definizione intraoperatoria del dettaglio anatomico, la minore produzione di aderenze postchirurgiche ( con il primo intervento endopelvico) , la minore invasività nell'approccio al teatro operatorio, la minore ospedalizzazione, la minore convalescenza postchirurgica. Tra le controindicazioni maggiori a questo intervento si annoverano le obesità, le insufficienze cardiorespiratorie, i fibromi che oltrepassano la linea ombelicale. Si procede con la tecnica di laparoscopia soprea descritta ( v laparoscopia) e con la utilizzazione di due/tre fori accessori per la utilizzazione degli strumenti operatori. Importanti l'affidabilità (tecnologia recente+ manutenzione efficiente) della strumentazione e l'esperienza chirurgica dell'operatore.

Isteroscopia diagnostica

Le indicazioni : L'isteroscopia è una tecnica diagnostica invasiva, e come tale non può ricoprire il ruolo di procedura di screening: il suo impiego è volto a dare risposta a specifici quesiti clinici.
L'isteroscopia diagnostica ha un ruolo di fondamentale importanza nella valutazione delle seguenti situazioni cliniche:

• Sanguinamento uterino anomalo:

Il sanguinamento uterino anomalo, è la principale indicazione all'esecuzione dell'esame. Il 33% di tutte le consultazioni ginecologiche hanno come motivo un sanguinamento uterino anomalo, l'incidenza sale al 70% quando si considerano le pazienti in peri e postmenopausa, dove accanto alla patologia disfunzionale, si registra un aumento delle lesioni organiche endouterine in genere e preneoplastiche e neoplastiche. In questo caso l'isteroscopia rappresenta l'indagine di primo livello sostituendosi completamente al curettage diagnostico che risulta essere una procedura inadeguata invasiva con scarsa sensibilità e specificità diagnostica in quanto le piccole lesioni endometriali possono sfuggire al prelievo della mucosa eseguito alla cieca.

• Sterilità ed Infertilità:

in tali situazioni la valutazione isteroscopica ha sostituito l'isterografia nello studio della cavità uterina e del canale cervicale; in particolar modo si raccomanda che la valutazione isteroscopica preceda sempre il ricorso a tecniche di fecondazione assistita. L'isteroscopia permette di valutare la morfologia della cavità uterina, la presenza di eventuali patologie endouterine (polipi endometriali, miomi endouterini o a parziale sviluppo sottomucoso), inoltre è possibile una valutazione morfologica degli osti tubarici e l'eventuale pervietà al mezzo di distensione utilizzato in corso d'isteroscopia.

• Polipo del canale cervicale:

nei casi dove la base d'impianto del polipo cervicale non è colposcopicamente visualizzabile, l'isteroscopia ne permette la localizzazione, di visualizzare la presenza di eventuali patologie associate ed inoltre nella maggior parete dei casi l'asportazione della formazione polipoide cervicale è contestuale al tempo diagnostico isteroscopico.

• Lost IUD:

l'isteroscopia permette la individuazione del corpo estraneo, la sua posizione endocavitaria e valutarne la sua mobilità, inoltre la rimozione dello stesso nella maggior parte dei casi è contestuale al tempo isteroscopico.

• Altri esami anomali:

l'isteroscopia diagnostica è di fondamentale importanza nel dirimere dubbi diagnostici riscontrati in corso di altre procedure (ecografia, isterografia, curettage, RMN o TAC, citologia cervicale, citologia endometriale.

• Sospetta Asherman:

la comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea dopo traumatismi endocavitari (raschiamenti endouterini, endometriti, revisioni di cavità post-abortum) indica la possibile avvenuta formazione di sinechie cervicali e/o endouterine. In tali casi, la tempestiva esecuzione di un'isteroscopia diagnostica consente l'evidenziamento delle sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica.

• Monitoraggio dell'iperplasia endometriale:

controllo delle pz. con pregressa diagnosi di iperplasia endometriale sottoposte o meno a terapia medica

• Monitoraggio delle pazienti in terapia con Tamoxifene:

in alternativa alla valutazione ecografica transvaginale si può effettuare una valutazione isteroscopica nelle pz. destinate al trattamento con Tamoxifene o durante il trattamento con lo stesso farmaco. In realtà l'isteroscopia in questo caso può essere considerata un'indagine di secondo livello nel caso in cui si riscontrino alterazioni ecografiche nelle pz. in trattamento con Tamoxifene.

• Valutazione della cavità uterina in pazienti destinate a chirurgia conservativa laparotomica o laparoscopica per miomi del corpo uterino:

la valutazione isteroscopica della cavità uterina permette l'esclusione o meno di formazioni miomatose endocavitarie o a parziale sviluppo sottomucoso e di altre patologie associate.

• Stadiazione del carcinoma endometriale:

oltre a permettere una diagnosi macroscopica ed istologica di neoplasia endometriale, l'isteroscopia diagnostica consente la valutazione dell'estensione della neoplasia a livello endouterino, ma soprattutto di escludere o meno un interessamento della mucosa del canale cervicale.

• Profilassi per la formazione di sinechie endouterine:

l'esecuzione di un'isteroscopia diagnostica dopo 30 40 giorni l'esecuzione di una procedura chirurgica a rischio di formazione di sinechie uterine (revisioni di cavità post-abortum, interventi di ablazione endometriale etc.) permette di visualizzare la presenza o meno d sinechie, di effettuarne con facilità la lisi, in quanto in questa fase si tratta quasi sempre di sinechie velamentose e/o mucose.

Le controindicazioni

Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica isteroscopica non aggiunge nulla di utile al quadro clinico, e la cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze:

• Flogosi pelvica in atto o recente:

l'esecuzione dell'isteroscopia può comportare una diffusione o la riacutizzazione della flogosi, in tali casi si consiglia il differimento dell'indagine isteroscopica.

• Carcinoma invasivo della portio già diagnosticato:

l'isteroscopia costituisce un eventuale rischio per lesione delle pareti cervicali senza nulla aggiungere ai fini del successivo trattamento.

• Gravidanza in atto:

oltre all'inutilità diagnostica in gravidanza, l'eventuale trauma meccanico, l'azione del mezzo di distensione e della luce fredda rendono in tali casi l'isteroscopia potenzialmente lesiva. Da alcuni è stato proposto l'utilizzo dell'isteroscopia per la rimozione di lost IUD in gravidanza, per il prelievo dei villi coriali e per la fetoscopia.
Il sanguinamento uterino in atto, la nulliparità, l'imene integro, la presenza di stenosi del canale cervicale non controindicano l'isteroscopia diagnostica, ma rappresentano solamente situazioni di maggiore difficoltà d'esecuzione.

Quando si esegue

Nelle donne in età fertile, il momento più favorevole per eseguire un'isteroscopia diagnostica è la prima metà del ciclo mestruale, tra il sesto ed il decimo giorno del ciclo mestruale. In questo periodo l'istmo è ipotonico ed il suo superamento è più facile. Inoltre la mucosa endometriale in fase proliferativa è più sottile e si presta ad una migliore visione endoscopica con possibilità di localizzare più facilmente anche patologie ed alterazioni di dimensioni ridotte. In fase secretiva o in fase periovulatoria l'esplorazione della cavità uterina può essere ostacolata dall'abbondante presenza di muco cervicale, ma soprattutto lo spessore della mucosa endometriale può occultare piccole patologie endocavitarie o alterazioni mucose.
Nella necessità di dover effettuare una datazione endometriale in pazienti fertili sottoposte ad isteroscopia diagnostica più biopsia endometriale, il momento più favorevole è intorno al 21^ giorno del ciclo mestruale.
In menopausa l'esame isteroscopico può essere eseguito in qualsiasi momento.
Sempre per poter effettuare una corretta valutazione della cavità uterina, si deve evitare l'esecuzione dell'esame isteroscopico durante un sanguinamento uterino in atto, sia questo di origine funzionale (mestruazione in atto o pseudomestruazione in corso di terapia ormonale sostitutiva) o di origine disfunzionale od organica (patologie endouterine di origine benigna o maligna). In caso di minimi sanguinamenti uterini l'esame isteroscopico può essere effettuato mediante utilizzo di un mezzo di distensione liquido.
Si ricorda che attualmente l'unica indicazione al raschiamento endouterino è la metrorragia imponente resistente al trattamento medico ed in questo caso il raschiamento assume significati diagnostici, ma soprattutto terapeutici.

La tecnica

L'isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l'eventuale esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta per difficoltà tecniche ed anatomiche o per particolare iperestesia della paziente. Comunque qualsiasi tecnica anestesiologica anche locale, è preferibile eseguirla in pazienti in regime di ricovero o day hospital, in quanto tali pazienti sono sottoposte ad un rischio anestesiologico aggiuntivo non prevedibile che necessita nella maggior parte dei casi di un periodo di osservazione variabile seconda dei casi e della tecnica anestesiologica utilizzata.
Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire l'isteroscopia diagnostica previa medicazione con atropina o altro supporto farmacologico. La profilassi antibiotica in pazienti candidate a procedure intrauterine invasive non ha portato miglioramenti significativi in termini di prevenzione di eventuali endometriti batteriche. Un'adeguata profilassi antibiotica con metronidazolo ev. e zitromicina per os è indicata in quelle pazienti asintomatiche, in cui sono stati effettuati tamponi vaginali completi e di cui non si ha ancora l'esito o in pazienti asintomatiche con storia anamnestica di pregressa pelviperitonite accertata o sospettata. Si ricorda di differire l'esame isteroscopico nelle pazienti che presentano segni di vaginite e/o di pelviperitonite in atto.
La tecnica che attualmente trova il più largo consenso prevede l'impiego di ottiche rigide di 2,7 –2,9 mm di diametro, come mezzo di distensione la CO2 erogata tramite appositi isteroinsufflatori. E' possibile utilizzare anche mezzi liquidi in particolar modo in caso di insorgenza di sanguinamento con modalità di erogazione a pressione positiva con pompa di irrigazione dedicata.
Quando è indicato un prelievo bioptico endometriale questo può essere effettuato con cannule tipo Novak e in tal caso si possono effettuare solo biopsie orientate alla cieca su indicazione dell'esame isteroscopico appena effettuato. In alternativa si possono effettuare biopsie mirate con micropinze sotto guida isteroscopica, utilizzando camicie dotate di canale operativo di 5 Fr.

Referenze:

• SOCIETA' ITALIANA DI ENDOSCOPIA GINECOLOGICA: Proposta di linee guida sulla Isteroscopia, 2000

• Valle RF: Office Hysteroscopy, Clinical Obstet and Gyn, 42 (2), June 1999, pp 276-289

• Grimes DA et la: Antibiotic prophylaxis for intruterine contraceptive device inserction: Cochrane Review

Isteroscopia Operativa

Per sfruttare al meglio i vantaggi offerti dall'isteroscopia operativa bisogna rispettare alcuni requisiti essenziali:

• Possedere una strumentazione adeguata

• Sala operatoria dedicata

• Équipe qualificata:

operatori, personale destinato all'assistenza devono conoscere esattamente la strumentazione e devono possedere una lunga esperienza specifica nel campo della chirurgia isteroscopica

• Attenta valutazione diagnostica preoperatoria

• Accurata selezione delle pazienti destinate al trattamento endoscopico operativo

• Rigoroso rispetto della tecnica isteroscopica operativa

Strumentazione:

Le procedure di isteroscopia operativa possono essere effettuate mediante due tipi di attrezzatura isteroscopica:

• Isteroscopio operativo classico

• Ottica isteroscopica rigida di 2,7 – 2, 9 mm di diametro con angolo di visione a 12° o 30°

• Camicia interna dotata di canale operativo di 5 FR di diametro

• Camicia esterna per l'utilizzo di mezzi di distensione liquidi a flusso continuo

• Strumenti rigidi o semirigidi come forbici, pinze da presa e da biopsia, cateteri bipolari, fibre laser

• Isteroresettoscopio

• Ottica isteroscopia rigida di 4 mm di diametro con angolo di visione a 0° o 12 °

• Impugnatura sulla quale si articolano l'ottica e gli elettrodi monopolari (elettrotomo)

• Vari elettrodi monopolari

• Camicia interna per irrigazione del mezzo liquido di distensione

• Camicia esterna per l'aspirazione del mezzo liquido di distensione (flusso continuo)

Inoltre ai due tipi di isteroscopi operativi vengono associate apparecchiature comuni come una sorgente di luce preferibilmente allo Xenon con potenza di 300 Watt, cavo a fibre ottiche per la trasmissione della luce dalla fonte all'isteroscopio, unità elettrochirurgica monopolare e bipolare, sistema di ripresa video.
I liquidi sono i mezzi di distensione più utilizzati in isteroscopia operativa:

• Soluzione fisiologica nella caso si utilizzi un isteroscopio operativo classico con strumenti a freddo come forbici, pinze o elettrodi bipolari (Versapoint)

• Soluzione urologica (glicina-mannitolo o sorbitolo-mannitolo) nel caso si utilizzino elettrodi monopolari in chirurgia resettoscopica.

La modalità di erogazione del mezzo liquido più utilizzata è quella con pompa d'infusione a controllo automatico della pressione di erogazione e del flusso in alternativa a pressione positiva mediante spremisacca.

Indicazioni

Le indicazioni alla chirurgia isteroscopica si possono dividere in due gradi gruppi:

• Chirurgia isteroscopica minore che in casi selezionati è possibile effettuarla in regime ambulatoriale senza nessun tipo di analgesia con isteroscopi operativi di calibro ridotto:

• Biopsie mirate sotto controllo isteroscopico

• Asportazione di piccoli polipi endometriali

• Resezione di sinechie cervicali, istmiche ed endouterine

• Rimozione di IUD non incarcerato

• Chirurgia isteroscopica maggiore che si esegue di solito in regime di ricovero in anestesia generale con isteroresettoscopio:

• Resezione di setti uterini

• Resezione di miomi sottomucosi

• Asportazione di voluminosi polipi endometriali

• Rimozione di IUD incarcerato o di suoi frammenti

• Lisi di sinechie endocavitarie estese e tenaci

Controindicazioni

• Le controindicazioni assolute all'isteroscopia operativa sono le seguenti:

• Flogosi pelvica in atto o recente: in presenza di tale quadro clinico l'isteroscopia può comportare la diffusione o la riacutizzazione del processo infettivo

• Gravidanza in atto: procedure operative isteroscopiche in corso di gravidanza sono lesive per la stessa e quasi certamente determinano un aborto. Sono state proposte procedure d'isteroscopia operativa nel trattamento dell'aborto interno o incompleto.

• Patologia maligna dell'apparato genitale accertata o sospetta: tecniche d'isteroscopia operativa non trovano allo stato attuale un'indicazione in caso di neoplasia uterina. Inoltre nel caso di carcinomi cervicali accertati, qualsiasi tecnica isteroscopica, oltre che a comportare un fastidioso sanguinamento o lesioni della cervice, può essere causa di un trasporto di cellule neoplastiche nel canale cervicale e nella cavità uterina.

Complicanze e loro prevenzione

• Infezione: l'estrema rarità di tale complicanza nella chirurgia isteroscopica non rende indispensabile l'impiego di profilassi antibiotica, eventualmente limitata ad una somministrazione monodose perioperatoria (Augmentin 2,2 gr ev all'induzione dell'anestesia). In caso di infezioni vaginali in atto o di pelviperitonite in atto o sospettata non effettuare nessuna procedura isteroscopica e differire la stessa dopo adeguato trattamento antibiotico mirato.

• Perforazione uterina: generalmente determinata con i dilatatori cervicali, più raramente viene causata dall'azione chirurgica degli strumenti resettoscopici. Per prevenire tale evento, in caso di iniziale esperienza in chirurgia isteroscopica, può essere utile il controllo ecografico intraoperatorio. Deve essere sempre presente la immediata disponibilità di poter effettuare una laparoscopia o laparotomia esplorativa nei casi in cui si verifichi perforazione con ansa elettrica attivata

• Intravasazione del mezzo liquido di distensione: non esistono modalità di erogazione che impediscano totalmente e con certezza il passaggio intravasale del mezzo liquido di distensione. Molto raro, ma estremamente grave (una delle principali cause di morte nella chirurgia isteroscopica), può essere la conseguenza clinica di tale evento "sindrome clinica da intravasazione". La sicurezza della paziente può essere tutelata impedendo che la quantità di liquido intravasato raggiunga livelli massivi oltre i quali si può osservare l'insorgenza della sindrome clinica da intravasazione. Il livello di attenzione è rappresentato da una quantità di liquido intravasato uguale o superiore ad un litro, che in ogni caso non deve mai superare i due litri. Negli interventi a rischio di intravasazione devono essere messi in opera adeguati sistemi di monitoraggio del bilancio del liquido di distensione utilizzato e/o del liquido intravasato e deve essere eseguito il controllo degli elettroliti (sodiemia) immediatamente al termine dell'intervento in caso di sospettata eccessiva intravasazione del mezzo liquido.

• Danno termico: l'impiego di energia elettrica monopolare può accidentalmente comportare un danno termico alle strutture uterine o per diffusione transparietale a distanza. Per ridurre tale rischio è consigliabile l'impiego di taglio puro e limitare al minimo l'impiego della coagulazione. Se è possibile utilizzare elettrobisturi autoregolanti con conseguente riduzione della potenza media

• Sinechie postchirurgiche: i traumatismi endouterini post-chirurgici, possono determinare l'insorgenza di sinechie. Non esistono, attualmente presidi medici sistemici o locali (dispositivi intrauterini) idonei per la prevenzione delle sinechie. Un precoce esame isteroscopico diagnostico di controllo è ritenuto un ottimo sistema di prevenzione e di trattamento di sinechie neoformate.

Preparazione Farmacologica

• In pazienti in età fertile è preferibile eseguire una terapia preoperatoria con GnRh-analoghi e/o Danazolo, al fine di ipotrofizzare la mucosa endometriale con i seguenti vantaggi:

• Riduce lo spessore della mucosa endometriale

• Riduce la vascolarizzazione

• Riduce il sanguinamento intraoperatorio
• Tutto questo determina:

• Migliore visione intraoperatoria

• Riduzione dei tempi operatori

• Riduzione del rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione

Il Consenso Informato

• Come per tutte le procedure chirurgiche, anche in isteroscopia operativa la procedura operativa può essere eseguita dopo aver ottenuto un consenso informato esplicito, personale e specifico dalla paziente all'intervento stesso. Nel consenso dovranno essere riportate le seguenti informazioni:

• Complicanze legate all'anestesia generale (come per ogni altro tipo di intervento chirurgico)

• Complicanze legate alla tecnica isteroscopica: lesioni cervicali, perforazione uterina, fenomeni emorragici, lesioni intestinali

• Possibile insorgenza di sindrome da intravasazione con sintomi neurologici e scompenso cardiaco da eccessivo assorbimento di liquidi

• Possibilità che l'esito dell'intervento non possa essere considerato soddisfacente e che necessiti di un'ulteriore procedura chirurgica

• Possibilità che l'intervento, in seguito all'insorgenza di complicanze, possa essere completato per via laparoscopica o laparotomia.

Le tecniche chirurgiche desritte in ordine alla patologia

Polipectomia La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento di elezione. I polipi uterini, sia sintomatici (sanguinamento uterino anomalo, sterilità, infertilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico (neoplasia già presente ma macroscopicamente non diagnosticabile, futuro rischio di degenerazione neoplastica).

• Valutazione prechirurgica:

la polipectomia isteroscopica deve essere sempre preceduta da un'isteroscopia diagnostica, altre tecniche diagnostiche (ecografia, RMN, isterografia) non forniscono la certezza diagnostica sulla presenza e la natura della lesione

• Preparazione farmacologica:

trattandosi di intervento a basso rischio di intravasazione è sufficiente effettuare gli interventi di polipectomia in fase proliferativa o dopo preparazione farmacologica con danazolo (600 mg die almeno 20 gg prima dell'intervento) in tutte le pz. in età fertile. In pz. in menopausa non è necessaria nessuna preparazione farmacologica preoperatoria.

• Consenso informato:

generico sulla chirurga isteroscopica

• Tecnica chirurgica:

il trattamento di più larga diffusione è quello resettoscopico, che consente la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d'impianto. Con gli strumenti meccanici è indicata la rimozione di polipi peduncolati di diametro inferiore ai 2 cm. Con gli strumenti bipolari è possibile il trattamento di polipi fino a cm di diametro, indipendentemente dalle caratteristiche della base d'impianto.
Sinechiolisi La tecnica isteroscopica rappresenta la tecnica più idonea per la lisi delle sinechie cervicali ed endocavitarie. La sinechiolisi è indicata nei seguenti casi: desiderio procreativo, alterazione dei flussi mestruali (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea), nei casi in cui le sinechie sono di ostacolo al completamento di un isteroscopia diagnostica.

• Valutazione prechirurgica:

un'isteroscopia diagnostica deve sempre precedere la lisi delle sinechie e spesso la procedura è contestuale all'esame diagnostico. E' indicata una isterografia nel caso di mancata valutazione isteroscopica dei distretti superiori (sinechie obliteranti cervicali e/o istmiche). L'ecografia può evidenziare la presenza di aree endometriali residue.

• Preparazione farmacologica:

non è richiesta preparazione farmacologica, addirittura è controindicato nei quadri aderenziali severi l'uso dei GnRh-analoghi per il protratto effetto ipotrofizzante sul già scarso endometrio presente.

• Consenso informato:

oltre i generici rischi dell'isteroscopia operativa, va specificata l'elevata possibilità di recidiva nei casi severi, non è sempre garantito il recupero della fertilità, c'è un maggior rischio di perforazione, eventuale ricorso alla celioscopia in caso perforazione uterina.

• Tecnica chirurgica:

nella maggior parte de casi la sinechiolisi è effettuata per via smussa con l'estremità dell'isteroscopio, eventuale utilizzo di microforbici. Nei casi aderenziali severi (Asherman) può essere utile programmare un controllo ecografico intraoperatorio.
Miomectomia La miomectomia isteroscopica è indicata nei casi di mioma sottomucoso o endocavitari sintomatici (sanguinamento uterino anomalo, sterilità ed infertilità), in pazienti con futuro desiderio procreativo asintomatiche. I miomi operabili isteroscopicamente sono i seguenti: mioma a totale sviluppo endocavitario indipendentemente dalle dimensioni(G0), mioma a prevalente sviluppo endocavitario (G1) di diametro inferiore o uguale ai 5 cm, mioma a prevalente sviluppo intramurale (G2) di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm.

• Valutazione prechirurgica:

l'isteroscopia diagnostica permette di valutare il grado di sviluppo endocavitario e la sede del mioma, localizzazione e i rapporti con la cavità uterina ed inoltre ci permette di valutare la necessita di preparazione farmacologica. L'ecografia valuta la presenza di eventuali patologie associate e soprattutto di misurare il margine libero miometriale (MLM) fra mioma e superficie sierosa dell'utero.

• Preparazione farmacologica:

il trattamento di miomi tipo G0 di dimensioni ai 3 cm è basso rischio di intravasazione perciò non è consigliabile una preparazione farmacologica (preferibile esecuzione della procedura in fase proliferativa). Miomi G0 superiori ai 3 cm e miomi tipo G1 e G2 è consigliabile una preparazione farmacologica con GnRh-analoghi almeno tre mesi prima della procedura.

• Consenso informato:

oltre ai generici rischi dell'isteroscopia operativa, bisogna specificare l'aumentato rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione con possibile sospensione della procedura chirurgica per tale motivo, eventuale trattamento in due tempi.

• Tecnica chirurgica:

la tecnica chirurgica è quella classica resettoscopica mediante slicing. Possibile asportazione in un tempo chirurgico successivo a distanza della porzione intramurale del mioma. Possibile asportazione completa in un unico tempo dei miomi a parziale sviluppo intramurale mediante la tecnica dell'ansa fredda.
Metroplastica Isteroscopica La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto e sono presenti poliabortività, sterilità e se la paziente è inserita in un programma di fecondazione assistita.
La metroplastica isteroscopica è consigliabile in tutte le pazienti desiderose di prole.

• Valutazione prechirurgica:

l'isteroscopia diagnostica e l'isterografia sono due tecniche che consentono di diagnosticare la duplicità della cavità uterina. La celioscopia permette di effettuare una diagnosi differenziale fra utero setto ed utero bicorne, inoltre permette di valutare la morfologia del fondo uterino (convesso, concavo, piatto).

• Preparazione farmacologica:

in caso di emicavità ampie o sub-setti e sufficiente eseguire l'intervento in fase proliferativa. In caso di emicavità ristrette e di setti completi, è consigliabile l'utilizzo di danazolo almeno 20 giorni prima dell'intervento, raramente GnRh-analoghi.

• Consenso informato:

oltre ai generici rischi della chirurgia isteroscopica, la paziente dovrà essere informata dell'eventuale impiego della celioscopia.

• Tecnica chirurgica:

rimozione della parte fibrosa del setto con ansa a bisturi o con ansa equatoriale, microforbici o catetere bipolare. Bisogna interrompere la sezione del setto alla visione di tessuto miometriale vascolarizzato. E' consigliabile mantenere un residuo miometriale fundico di almeno 1 cm
Ablazione Endometriale Rappresenta indicazione all'ablazione endometriale la presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile con trattamenti farmacologici. Si tratta di una ablazione dell'endometrio nelle sue parti functionalis e basalis . La rimozione della sola parte funzionale come si è sempre ottenuta con il raschiamento o revisione di cavità uterina esita in una nuova colonizzazione delle cellule del tessuto endometriale con generazione di un nuovo tessuto endometriale ciclicamente sanguinante in rapporto alla produzione ciclica degli ormoni ovarici. Invece la rimozione della sua parte basale ne impedisce questa rigenerazione.
La paziente candidata ad ablazione endometriale presenta un'età superiore ai 40 anni, ma può essere indicata anche ad età inferiore se la paziente ha terminato il suo programma riproduttivo. Non vi è indicazione all'ablazione endometriale se sono presenti elementi di patologia uterina (utero di dimensioni aumentate >12 cm, miomatosi >5 cm, iperplasia endometriale ad alto rischio) che rappresentano indicazioni ad latro trattamento chirurgico.

• Valutazione prechirurgica:

deve essere sempre effettuata un'isteroscopia diagnostica con biopsia endometriale. Ecografia pelvica per valutare dimensioni dell'utero, eventuale presenza di patologie associate e valutare lo spessore della rima endometriale.

• Preparazione farmacologica:

è obbligatoria la preparazione preoperatoria con GnRh-analoghi almeno tre mesi prima dell'intervento

• Consenso informato:

oltre a specificare i generici rischi dell'isteroscopia operativa, bisogna specificare la non completa certezza della guarigione clinica (efficacia del 90% nei confronti delle metrorragie recidivanti), eventuale comparsa di amenorrea nel 25% dei casi con mantenimento dell'attività steroidea ovarica, perdita della capacità riproduttiva, non totale sicurezza contraccettiva.

• Tecnica chirurgica:

l'ablazione endometriale può essere ottenuta con tecnica di rimozione dell'endometrio (resezione endometriale)

• o con tecnica di distruzione endometriale (coagulazione e/o vaporizzazione endometriale).
• La resezione endometriale permette la valutazione istologica.
• E' consigliabile mantenere un manicotto istmico di endometrio integro che riduce il rischio di ematometra e consente l'esplorazione della cavità uterina. Questo intervento è gravato da un alto rischio di sindrome di intravasazione del mezzo liquido di distensione, perciò effettuare sempre un attento bilancio fra entrata ed uscita dello stesso.

La chirurgia per via vaginale : costituisce una ottima via chirurgica alternativa alla chirurgia laparoscopica per le isterectomie , meno efficace , a parere di chi scrive, per altri interventi di chirurgia benigna quali le miomectomie e le cisti ovariche. Essa trova la migliore delle indicazioni quando la isterectomia si associa ad interventi riparatori per prolassi od incontinenze urinarie ed è alternativa nelle isterectomie senza queste correzioni. Controindicata nei sospetti diagnostici di aderenze endopelviche complesse. Molto efficaci sono spesso
Gli approcci chirurgici ad accesso multiplo come le isterectomie vaginale assistite in laparoscopia che consentono di meglio approcciare l'eventualità di aderenze endopelviche e di grandi dimensioni uterine ed infine
La chirurgia laparotomica. Indicata nella maggioranza degli interventi di chirrugia oncologica, in piccola parte di di quelli uroginecologici e di patologia ginecologica benigna. Si stima che un buon centro di chirurgia ginecologica benigna non operi più del 30% dei casi con questa via. Importante segnalare che le conversioni dalle vie precedenti a questa via addominale non sono da considerarsi complicanze ma scelta diversa del chirurgo in rapporto al quadro clinico individuato alla ispezione della pelvi.

Quale via scegliere?

Premesso che, in virtù del principio etico e giuridico della autodeterminazione una paziente può scegliere, dopo essere stata esaurientemente informata dal suo chirurgo, la via chirurgica mediante la quale potrebbe essere operata; alcuni interventi chirurgici a seguito riportati possono essere prodotti solo con una specifica via ( è il caso della ablazione endometriale per la sola via isteroscopica oppure la via laparotomica per alcuni tumori maligni invasivi) mentre per altri esiste una scelta di approccio chirurgico diversa ed articolata. Non sempre una scelta risulta facile. Essa si realizza attraverso una serie di variabili complesse e di difficile valutazione anche quando venga guidata dall'attributo principe nella pratica medica : "il buon senso". Prima di scegliere valutate come via migliore quella che il chirurgo che avete scelto "ha nelle mani" con maggiore esperienza. Se non avete scelto chiedete di acccedere alla casistica chirurgica del chirurgo che vi opererà, non accontentatevi del numero degli interventi ma valutate l'iter postchirurgico ( complicanze ecc), chiedete se questa casistica è accreditata da qualche organizzazione medico-professionale o se è depositata presso la Unità Sanitaria di riferimento o se , meglio, è accedibile in trasparenza per "una sua presa visione" via Internet.

Dove mi faccio operare ?

Chiedete prima consiglio al vostro medico di famiglia, egli ha strumenti di valutazione più appropriati di voi. Tutti i chirurghi che operano sono idonei a farlo e sono accreditati dall'Ordine dei medici e dalla istituzione in cui operano. Tuttavia la disponibilità di un chirurgo a mettere a confronto la propria attività chirurgica con quella di altri è segno di consapevolezza della propria capacità professionale in quell'ambito. In altri paesi si chiama benchmarking ed è un ulteriore ( ma non il solo!) strumento di scelta per il cittadini. Fare confronti tra operatori è vostro diritto. Ancora ricordatevi che la chirurgia non è assolutamente solo abilità chirurgica ( come crede il profano) ma anche e soprattutto cultura aggiornata. Gli organi riproduttivi femminili hanno funzioni raffinate e complesse, per operarle il medico deve avere una profonda conoscenza di queste funzioni, per non alterarle; questo vale per ogni disciplina chirurgica ma ancora di di più per la chirurgia ginecologica. Non essendo ancora validate nel nostro paese le pratiche dei crediti ( logica che obbliga l'aggiornamento continuo degli operatori) verificate se il chirurgo che avete scelto ha una sua produzione scientifica ( lavori pubblicati), se questa ha coerenza con il problema che chiedete di risolvere e se la produzione scientifica è continuativa negli anni Anche questa valutazione, dopo una valutazione della sua esperienza chirurgica, in mancanza di altri dati di valutazione obiettiva, vi garantisce sulla sua preparazione. Sappiate che in alcuni paesi è già in corso una simile valutazione condotta per conto dei pazienti da organizzazioni che comparano i risultati dei singoli operatori del singolo paese, intervento per intervento. A parere di chi scrive, le vie laparoscopica ed isteroscopica( endoscopiche) sono da preferire in ginecologia nei limiti entro i quali l'intervento possa essere prodotto con questa tecnica. Questi limiti sono determinati dalla esperienza dell'operatore, dal quadro clinico e dalle condizioni della paziente. Questo perché il campo operatorio della pelvi ( spazio nel quale sono accolti tutti gli organi genitali femminili) è uno spazio ristretto e riccamente vascolarizzato: l'ideale per una chirurgia indiretta videoguidata che propone al chirurgo i piccoli spazi ingranditi su video con più ampie possibilità di interventi appropriati e dettagliati. Indubbiamente le tecniche chirurgiche endoscopiche sono una "chirurgia del dettaglio anatomico" potendo amplificare ed intervenire su dettagli visualizzati ed ingranditi su di un video ( es sanguinamenti). Recentemente (2001) lo American Journal for Surgery ha pubblicato i risultati di uno studio controllato sulla comparazione dell'intervento di isterectomia ( rimozione dell'utero) prodotto con tecniche chrurgiche diverse: dallo studio emerge che la laparoscopia è la via chirurgica miglioreper risultati, tempi di recupero, complicanze ecc. Alcuni interventi trovano obbligatoriamente indicazione per via laparotomica e vaginale oppure vie miste con approcci laparoscopici e vaginali. In genere ogni intervento ginecologico si può realizzare per via laparoscopica e/o isteroscopica, gli altri approcci si rivolgono invece al 20% circa della totale casistica chirurgica ginecologica.

In conclusione

discutete con il vostro medico di fiducia, valutate le vostre opzioni attraverso gli strumenti sopraesposti, e chiaritevi con il medico stesso i dubbi che avete ed infine, se vi permangono dubbi, affidatevi ai suoi consigli perché egli conosce la propria esperienza chirurgica o quella dei suoi colleghi ai quali affiderà le vostre cure e vi consiglierà nel migliore dei modi e nel vostro interesse. Nonostante la deplorevole campagna denigratoria prodotta nei confronti del medico nel decennio scorso, l'Italia ha un corpo medici di elevatissima qualità ( vedi recente censimento – 2001 - de Il Sole 24 Ore Sanità sulla produzione medico-scientifica dei medici e ricercatori italiani), grande senso di responsabilità e profonda conoscenza dei problemi di salute della gente.

Le Patologie

Le Patologie si dividono in tre tipologie:

• Le patologie ginecologiche benigne
• Le patologie uroginecologiche
• Le patologie neoplastiche

Le patologie ginecologiche benigne

• I fibromi (miomi) uterini
• Ipertrofia uterina (impropriamente chiamata anche fibrosi/fibromatosi uterina)
• La gravidanza extrauterina (o gravidanza ectopica)
• Le tumefazioni annessiali o masse pelviche (Annesso = tuba ed oavio)
• Idrosalpinge od ematosalpinge ( tuba/e chiusa/e ripiena di liquido chiaro o di sangue, rispettivamente)
• Le cisti ovariche
• Il corpo luteo emorragico
• La torsione dell'ovaio
• I polipi endouterini e polipi cervicali
• Le aderenze endopelviche
• La sterilità meccanica ( chiusura delle tube o aderenze ostruttive della contiguità padiglione tubarico-ovaio.
• La endometriosi pelvica
• I Sanguinamenti Uterini Abnormi
• Le malformazioni uterine
• Il prolasso dei genitali (utero)
• Il prolasso della vescica (cistocele)
• Il prolasso dell'uretra (uretrocele)
• Lo enterocele( il prolasso dell'intestino)
• Il rettocele (il prolasso del retto)
• L'ascesso della ghiandola di Bartolini
• La condilomatosi vulvare o vaginale

I Fibromi Uterini o Miomi o Leiomiomi Uterini. Si tratta di tumori benigni (non cancerosi) che originano da una cellula del muscolo liscio uterino o fibrocellula muscolare e che ingrandendosi fino anche a misure considerevoli, ingrandiscono il corpo uterino, deformandolo; talvolta interessano anche la cervice uterina. Essi , vedremo più avanti possono generare da cellule che compongono uno dei tre strati muscolari lisci che avvolge il corpo uterino determinandone un suo sviluppo topograficamente diverso: sottosieroso, intramurale o sottomucoso ( o sottoendometriale). Spesso sono più di uno e occasionalmente si presentano come singoli. Su analisi rilevata negli USA si è stimato che i fibromi uterini compaiano in una su 4 o 5 donne. Le donne africane hanno un rischio di sviluppo di fibrome oltre 3 volte quello delle donne caucasiche. Normalmente si sviluppano tra i 30 ed i 40 anni e tendono a ridursi per volume , ma non per sintomatologia, dopo la menopausa. La loro recidiva è stimata nell'ordine del 15%-30% (Buttram VC, Reiter RC: Uterine leiomyomata : Etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 36:433-445, 1981) Possono causare sanguinamenti uterini abnormi, dolore pelvico con particolare irradiazione alla colonna lombare, sensazione di pressione endoaddominale, e talvolta sterilità, abortività, e parto prematuro. Il 27% delle donne infertili ha fibromi uterini e la loro rimozione riabilita il 50% di queste donne a procreare (Buttram VC, Reiter RC: Uterine leiomyomata : Etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 36:433-445, 1981) La rimozione chirurgica dei fibromi elimina, normalmente, questi problemi. La ricorrenza della comparsa dei fibromi è tuttavia elevata e segue familiarità e ricorrenza per determinazione genetica. Le cause. Su di un substrato di predisposizione genetica ( Jerome Strauss III negli USA ne ha definito i dettagli) gli estrogeni fungono da fattori di crescita. E' il caso evidente della loro crescita abnorme in gravidanza, quando gli estrogeni assurgono livelli circolanti estremamente alti. Durante la menopausa , quando gli estrogeni circolano a concentrazioni ematiche molto basse i fibromi generalmente si riducono di dimensioni; fanno eccezione quelli che si calcificano al loro interno ( una eventualità molto frequente). Poiché i fibromi possono determinare sanguinamenti abnormi, sterilità ed abortività , in postmenopausa non vengono generalmente operati a meno che non determinino sanguinamenti o non si associno a prolasso dei genitali. In quest'ultimo caso la isterectomia diventa l'intervento elettivo. La fibromatosi uterina , i miomi multipli del corpo uterino ( o miomatosi uterina e la ipertrofia uterina sono termini impropriamente utilizzati come sinonimi tuttavia quando non si evidenziano fibromi o miomi uterini in un utero di dimensioni aumente quasi sempre si tratta di ipertrofia uterina che consiste nella ipertrofia dello strato muscolare intermedio del corspo uterino. Anch'essa può detrminare sanguinamenti uterini per l'incapacità del muscolo intermedio , ingrandito e senza più elasticità, di provvedere alla contrazione emostatica dei vasi che lo attraversano per sfioccare in cavità uterina. I tipi di fibroma. Esssi sono generalmente a carico del corpo uetrino ma talvolta anche a carico della cervice. Si dividono in sottosierosi quelli che si collocano sotto la sierosa che riveste all'esterno l'utero o peritoneo viscerale, intramurali, quelli che generano all'interno della parete muscolare( generalmente lo starto intermedio) e queli sottomucosi che modificano con la loro inpronta la cavità uterina. Comunemente essi tuttavia hanno collocazioni con varia gradualità di indovamento nella parete uterina e sono stati anche classificati in ordine al loro indovamento ( 0%-30%- 30%-70%-70%-100%) Anche se in uno studio metaanalitico condotto dal Prof Vercellini di Milano nel corso del 2000 ha evidenziato un ruolo determinante sulla abortività dei soli miomi sottomucosi, alcuni studi hanno posto l'attenzione sulla ubicazione spaziale ( paratubarico, paracervicale e nelle rimanenti parti del corpo uterino) dei miomi ( e delle loro dimensioni) come elementi determinanti per l'occorenza di aborti spontanei (C Bulletti, D DeZiegler, V Polli, C Flamigni. The role of leiomyomas in Infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6,4:441-445, 1999). Il 55% dei fibromi uterini sono tuttavia sottosierosi con modesto grado di indovamento parietale., il 40% sono intramurali ed il solo 5% sembra essere sottomucoso. Sintomi ed i segni clinici. L'ipotesi più accreditata per la quale i miomi possano determinare sterilità è quella della alterazione della contrattilità uterina necessaria per il trasporto degli spermatosoi e delle uova nella sede della fecondazione e degli embrioni poi nella sede dell'impianto. Comunque i meccanismi ipotizzati come causa di infertilità sono : un effetto di intima interferenza con la antomia delle ovaie e delle tube(Rubin A, Ford JA, Uterine fibromyomata in urhan blacks S Afr Med J 1974; 48:2060-2062 - Miller NF, Ludovici PP. On origin and development of uterine fibroids Am J Obstet Gynecol 1955;70:720-740 ), una contrattilità uterina abnorme(Coutinho EM, Maia HS The contractile response of the human uterus , falloppian tubes and ovary to prostaglandins in vivo Fertil Steril 1971;22:539-543), una distorsione della cavità uterina e della sua vascolarizzazione (Farrer-Brown G, Beilby JOW, Tarbit MH. Venous changes in the endometrium of myomatous uteri. Obstet Gynecol 1971;38:743-751 - Forssman L Distribution of blood flow in myomatous uteri as measured by locally injected 133 Xenon Acta Obstet Gynecol Scand 1976; 55 101-104) Anche fenomeni compressivi del/i fibromi sulle tube può generare sterilità. Il meccanismo candidato alla spiegazione della abortività spontanea oltre a quello qui sopra menzionato per aborti "precoci" è quello della alterazione della vascolarizzazione di supporto all'embrione/feto che scambia con la madre elementi nutritivi mediante la vascolarizzazione placentare e/ la mancata complience ( distensione ) della parete. Anche per il sanguinamento abnorme si invoca la modificazione della vascolarizzazione e la incapacità di un tessuto non più elastico-muscolare ma fibrosos ad esercitare la contrazione emostatica utile a fermare il sanguinamento dei vasi in accesso in cavità con la mestruazione; inoltre l'aumento di dimensioni della parete uterina offre al sanguinamento una superfice maggiore e, quindi, un sanguinamento maggiore. Poiché i sanguinamenti uterini possono dipendere anche da altre cause diventa importante affrontare i problemi di sanguinamento accertando la esistenza di fibromi come parte delle possibili cause che lo determino ma senza omettere altre valutazioni per patologie neoplastiche causa , seppur più raramente dello stesso segno clinico. Un terzo di questa popolazione di donne soffre per sanguinamenti uterini abnormi, le altre riferiscono sensazione di gonfiore soggettiva ed oggettiva. I fibromi uterini sono spesso causa di fenomeni compressivi su altri organi o strutture endopelviche come la vescica, gli ureteri, ed il retto. Minzioni frequenti ed emorroidi sono l'espressione di queste compressioni. La rimozione chirurgica (miomectomia) dei fibromi è generalmente utile per ripristinare buone condizioni riproduttive , essendo le altre condizioni idonee ai processi riproduttivi. Il rischio di degenerazione cancerosa è dello 0.2%. Si tratta di leiomiosarcoma e ha una frequenza maggiore in postmenopausa ; una crescita del corpo uterino troppo rapida consiglia un sollecito intervento chirurugico. La diagnosi. Avviene prevalentemente per mezzo di un esame obiettivo ginecologico eppoi con una ecografia, una sonoisterografia, una eventuale salpingografia, una laparoscopia con isteroscopia diagnostica . La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare sono esami disgnostici di seconda intenzione. Generalmente dopo l'esame fisico della paziente il sospetto diagnostico deve essere confermato mediante una ecografia. L'opportunità di utilizzare la sonoisterografia con posizionamento di fluido in cavità consente la definizione topografica del miomi/i con definizione del grado di improntamento della cavità e dell'indovamento in parete. Molto utili la laparoscopia e la isteroscopia, che possono essere contestualmente di definizione diagnostica e di trattamento risolutivo della patologia. Il trattamento dei fibromi : Controlli periodici: Nella maggior parte dei casi i fibromi non richiedono trattamento chirurgico . Se la donna non riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, esami periodici delle dimensioni del/i fibroma/i sono sufficienti per controllare l'andamento nello sviluppo dei fibromi. E' difficile stabilire se, in coincidenza con un evento abortivo, la presenza dei fibromi sia o meno una mera coincidenza. L'ubicazione, le dimensioni, il numero dei fibromi e l'età della donna sono gli elementi necessari per la eventuale decisione chirurgica da assumere dopo counseling con il proprio specialista. Vanno soppesati i vantaggi della chirurgia ( riferiti dalla maggior parte degli studi osservazionali e da alcuni metaanalitici) con gli svantaggi di una chirurgia che può generare aderenze a loro volta causa di sterilità meccanica. Miomectomia ( rimozione chirurgica dei fibromi). La presenza di fibromi per i quali la donna riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, o crescita rapida delle dimensioni del/i fibromi richiede un approccio chirurgico per la loro rimozione ( miomectomia). Normalmente la miomectomia è indicata nelle donne che desiderano gravidanze od in quelle che desiderano conservare l'utero. Alcuni fibromi uterini causano aborto spontaneo e la loro rimozione migliora le aspettative riproduttive delle donne ( C. Bulletti et al Am J for Gynecol Laparosc, 1997) La via di accesso chirurgico è prevalentemente la laparoscopia per fibromi anche di dimensioni elevate , fino alle dimensioni che li portano ad occupare la pelvi fino approssimativamente alla linea che passa poco sotto l'ombelico. Per fibromi intracavitari la isteroscopia operativa è la prevalente. Per fibromi di dimensioni maggiori la laparotomia ( taglio addominale) è l'unica via indicata. Dopo miomectomia multipla o per fibromi piuttosto grandi ed in caso di gravidanza esiste una generica indicazione di parto mediante taglio cesareo che comunque trova la sua conferma o meno solo dal referto/parere del chirurgo che sa se la parete uterina è stata recisa a tutto spessore durante l'intervento. Normalmente il problema si determina mediante generazione di una cicatrice, non elastica, che potrebbe non avere la stessa capacità di contenimento in caso di distensione della parete per una gravidanza. In relatà, le rotture d'utero in gravidanza segnalate sono pochissime e non correlate univocamente alla pregressa chirurgia sul corpo uterino, ma la cautela resta. Poiché il sanguinamento profuso in corso di intervento è una eventualità frequente in corso di miomectomia e poiché questa potrebbe anche, raramente, richiedere la rimozione dell'utero , questo aspetto di complicanza va discusso con il proprio specialista. Ancora, per le stesse ragioni è talvolta opportuno preparare l'intervento con un predeposito del proprio sangue al fine di effettuare una autotrasfusione in caso di sanguinamento profuso. Nel counseling con la paziente vanno chiariti gli aspetti di rischio della trasfusione, dell isterectomia, delle aderenze postchirurgiche e della eventaule sterilità che ne può conseguire nonché della possibile laparoscopia di controllo a 6 mesi. Tempo di convalescenza domiciliare dalle 2/3 settimane fino alle 5/6 settimane in ordine alla tecnica chirurgica utilizzata ed al caso specifico. Per i Testimoni di Geova. Questo intervento è a rischio di trasfusioni di sangue. Vanno chiariti con il chirurgo i termini del rispetto di questa fede religiosa e del principio di autodeterminazione al fine di una gestione del caso rispettosa contestualmente del giuramento ippocratico del medico e della fede religiosa stessa della paziente Isteroscopia operativa e laparoscopia operativa: Vedi al paragrafo "tecniche chirurgiche" Isterectomia. Qauando l'utero è molto grande o da molti disturbi , la donna non desidera altre gravidanze e non accetta l'ipotesi di eventuali recidive la isterectomia è consigliata. Vedi il paragrafo delle tecniche chirurgiche utilizzabili in questa trattazione. I trattamenti medici . Gli analoghe del GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone) sono composti proteici che stimolano eppoi perduratamente (da 1 g a tre mesi) sopprimono la stimolazione ovarica e la produzione di ormoni steroidei ovarici che ne deriva. Conseguentemente, poiché i fibromi sono alimentati nella loro crescita dagli estrogeni, durante la soppressione ( che può anche essere protratta dai tre mesi ai 6-12 mesi) i fibromi si riducono di dimensioni fino a circa il 40% del loro volume originario.Questo approccio ha alcuni limiti obiettivi che non ne consentono un uso massivo: a) dopo la sospensione del farmaco il volume del/i fibroma/i ritorna alle dimensioni originarie in uno o due cicli mestruali ( la mancanza di estrogeni , che sono idroritentivi li "svuota" del contenuto acquoso e ne riduce le dimensioni che si recuperano appena gli estrogeni ricircolano e lo/i reidratano);b) non si possono usare per oltre 6-12 mesi a causa di un possibile effetto sulla decalcificazione delle ossa; c) danno disturbi vasomotori ( vampate di calore) e tutta quella sintomatologia vasomotoria fastidiosa classica dello ipoestrogenismo menopausale(isonnia, irritabilità ecc); spesso quando utilizzati per ridurre le dimensioni in praparazione ad un intervento di miomectomia lasciano una situazione di maggior difficolta ad estrarre il mioma perché questo, che normalmente ha un "clivaggio" (spazio tra fibroma e parete uterina ricco di acqua ) utile alla estirpazione , lo perde a causa dell'ipoestrogenismo indotto dal farmaco generando una maggior difficoltà nella sua enuclazione dal contesto di parete uterina. Tuttavia il suo uso preoperatorio è auspicabile quando persiste una condizione di anemia e si vuole preparare la paziente ad affrontare l'intervento con una buona dotazione di emoglobina . Poiché il farmaco dalla sua somministrazione induce al massimo una sola nuova mestruazione che si ripete solo dopo la sua sospensione, la sua utilizzazione tre mesi prima dell'intervento con o senza terapia supplementare di ferro realizza lo scopo. Un'altra indicazione preparatoria utile è quella in vista di una isterectomia laparoscopica per uteri grandi. La riduzione del volume agevola l'intervento. Ancora la utilizzazione del farmaco circa 15-20 giorni prima dell'intervento di miomectomia consente di lucrare sulla assenza di sanguinamenti successivi con miglioramento della fase di convalescenza e sulla riduzione dell'utero nei momenti di cicatrizzazione della parete ( con la riduzione dell'utero anche la parte cruentata si riduce di dimensioni consentendo una riparazione della breccia più rapida). Gli aspetti psicologici. Il rischio di isterectomia in alcune donne è psicologicamente inaccettabile. L'utero è l'organo al quale viene legato intimamente la propria femminilità, una perdita di quest'organo può avere gravi conseguenze psichiche in queste donne. Inoltre nelle donne con desiderio di gravidanza l'ansia di potere perdere l'utero è un pesante fattore di condizionamento del proprio equilibrio psichico. Sommario. I fibromi uterini sono masse benigne di fibrocellule muscolari lisce che compaiono all'esterno od all'interno della parete uterina fino a divenire anche prospicienti nella cavità uterina.Compaiono normalmente nell'età riproduttiva e possono determinare sanguinamenti uterini abnormi, sterilità, abortività, pressioni intrapelviche di altri organi. Ci sono scarsissime possibilità che i fibromi degenrino in cancro. Pertanto è di fondamentale importanza che le donne portatrici di fibromi siano in controllo periodico con il proprio specialista al fine di stabilire l'opportunità di una loro rimozione chirurgica . La Gravidanza Extrauterina o Gravidanza Ectopica. Cos'è:Si tratta dell'impianto di un ovocita fecondato (od embrione) al di fuori della sua sede naturale, l'utero, e solitamente in tuba( circa nel 95% dei casi) ma anche sulla cervice,sull'ovaio o più raramente su altri organi addominali. La gravidanza è destinata ad interrompersi e può esitare in quadri clinici gravi e drammatici di shock emodinamico. La diagnosi di una gravidanza extrauterina o ectopica ( che si distingue da quella eutopica cioè nella sua sede ordinaria all'interno dell'utero) è solitamente una diagnosi improvvisa, inaspettata ed emozionalmente traumatica. La gravidanza extrauterina può portare a morte anche se la mortalità per questa affezione è calata dal 1973 al 1993 da 16 a 3 casi su 10000. Con quale frequenza accade.La sua incidenza viene stimata intorno allo 1% di tutti i concepimenti (9.6 casi ogni 1000 gravidanze). In alcune stime arriva anche fino al 2%. Essa appare in aumento e determina casi drammatici di versamento di sangue ed emorragie addominali anche se la sua mortalità si è drammaticamente ridotta nel corso degli ultimi 30 anni. Le Cause La gravidanza ectopica si produce per un difetto nel trasporto dell'embrione dalla sua sede di formazione, il terzo esterno della tuba di Falloppio, e la cavità uterina. Questo trasporto è normalmente prodotto da una contrattilità uterina che promuove il movimento del contenuto della cavità uterina ( sangue mestruale, spermatozoi, embrioni ecc) con una direziione specifica e conforme al momento del ciclo mestruale ( crvico-fundica nella fase follicolare e fundico-cervicale nella fase luteale) ma esistono condizioni di patologia della contrazione di questo muscolo che si traducono in alcune note condizioni di patologia secondara a questa anomalia di contrazione quali la gravidanza ectopica, la endometriosi pelvica ecc. Alcune condizioni di rischio quali danni tubarici od uterini pregressi, endometriosi pelvica, precedente chirurgia pelvica, legatura (incompleta)delle tube, infezioni pelviche ed altro sono tutte sottese da un comune denominatore: una modificazione della contrattilità dell'unità uterotubarica o chimica ( infezionecon aumento delle prostaglandine ) o meccanica ( dilatazione di un tratto del lume tubarico con alterazione della sua funzione contrattile di trasporto). Va anche ricordato che chi ha avuto una gravidanza extrauterina ha anche un aumentato rischio di averne una seconda sia nella tuba omolaterale ( se l'intervento è stato conservativo) sia nella tuba controlaterale ( se l'intervento è stato demolitivo). La diagnosi ri rileva con una pazieente con ritardo mestruale, dolore pelvico generalmente accentuato da un lato e talvolta con segni di scompemso emodinamico: tachicardia e pallore con ipotensione ed ancora con perdite ematiche vaginali, sintomatologia gravidica tipica ( seno turgido, nausea ecc). La valutazione delle cause predisponenti dovrà valutare una eventuale precedente Gravidanza Extrauterina, precedenti chirurgie tubariche o di adesiolisi, precedenti malattie infiammatorie pelviche o salpingiti, precedenti utilizzazioni di dispositivi intrauterini ( spirali o IUD), pratiche di Procreazione Mdicalmente Assitita, Endometriosi Pelvica, Legatura delle tube. Alla obiettività si potranno notare una massa annessiale palpabile e dolente, una dolenzia annessiale alla palpazione ed una spiccata dolenzia alla espansione digitale dei fornici vaginali posteriori durante la palpazione bimanuale della pelvi. Il laboratorio fornirà aiuto mediante la valutazione della b-hCG e dell'emocromo singole o seriate nel tempo ( ogni 48h) una convalida del sospetto diagnostico e l'ecografia una sua conferma. Non sempre il sopetto trova conferme, specialmente quando la gravidanza ectopica è iniziale e la laparoscopia dovrà essere considerata come strumento diagnostico ed operativo al tempo stesso nei casi dubbi. Il trattamento. L'avvento della laparoscopia ha drammaticamento migliorato gli esiti di questo trattamento. Una delle domande più frequenti che pongono le pazienti alla dignosi di gravidanza extrauterina è se non sia possibile estrarre l'embrione dal suo impianto ectopico e riposizionarlo nella usa appropriata sede intrauterina per potere proseguire la gravidanza; questa procedura non è possibile in alcun modo. Seppure esistono opzioni di trattamento medico con il methotrexate per impianti gravidici fino ad un certo stadio di sviluppo embrionale ( generalmente precoce) la asportazione della tuba (salpingectomia) o l'asportazione del sacco gestazionale intratubarico mediante un pertugio (salpingostomia) lasciando la tuba rimodellata consentono una soluzione della maggior parte dei casi di Gravidanza Extrauterina in 24 ore. Le Tumefazioni Annessiali Le tumefazioni annessiali sono masse pelviche ad origine tubarica od ovarica. Si annoverano: · Idrosalpinge,ematosalpinge piosalpinge( tuba/e chiusa/e ripiena di liquido chiaro, di sangue o di pus, rispettivamente) · Le cisti ovariche · Il corpo luteo emorragico · La torsione dell'ovaio Le tumefazioni dovute a masse tubariche consistono in tube chiuse piene di liquido citrino di origine verosimilmente infiammatoria (idrosalpingi) oppure piene di sangue o liquido ematico (ematosalpingi) oppure piene di pus (piosalpingi). Le tumefazioni dovute a masse ovariche consistono prevalentemenete in cisti ovariche benigne o maligne con diversa tipologia istologica a cui corrispondono diversi gradi di recidività e malignità nonché indicazioni di trattamento medico e/o chirurgico. Le cisti overiche prevalenti, a tipizzazione istologica generalmente benigna, sono : le cisti sierose semplici benigne caratterizzate da bassa recidività, le cisti mucinose benigne ed a bassa/media recidività, le cisti dermoidi (o teratomi cistici ) a recidività media sull'ovaio controlaterale ed a benignità condizionata dal contenuto ( si tratta di cisti che contengono tessuti di altri distrettid'organo inclusi nell'ovaio in rapporto alla differenziazione dei tessuti durante lo sviluppo embrionale che sviluppano nell'ovaio il tessuto originario anche improvvisamente dopo molti anni ; genralmente benigne possono essere invece maligne quando includono alcuni tessuti come ad es quello nervoso). Si devono poi annoverare tra le cist ovariche, anche per l'alta incidenza sulla popolazione, le cisti endometriosiche, cisti a contenuto color cioccolato ( sangue mestruale vero e proprio che, incluso in uno spazio chiuso – la cisti-si trasforma in liquido color cioccolato) che sono la risultante di un tessuto endometrial che, entrato nella pelvi dalla cavità uterina attraverso le tube si indova nell'ovaio, approfondendosi e continuando a rispondere, come l'endometrio della cavità uterina, alle stimolazioni ormonali con sanguinamento ciclico. Sono generalmente benigne ( esistono varianti maligne) con altissima recidività ( 20%-60%) dei casi. A queste si aggiungono le cisti maligne con varie tipizzazioni. Il corpo luteo emorragico consiste in un follicolo ovulatorio che, dopo l'ovulazione e la formazione del corpo luteo non procede fino alla sua cicatrizzazione con lo stigma ovarico ma permane in condizioni di sanguinamento determinando la formazione di una sorta di cisti sanguinante che produce sangue solitamente rilevabile alla ecografia come falda liquida di entità variabile ed alla clinica con la progressiva anemizzazione della paziente e con la comparsa dei marcatori biochimici della infiammmazione peritoneale; la paziente offre spesso quadro di dolore "peritonitico". La torsione dell'ovaio introduce un quadro di dolore pelvico forte ed improvviso, ingravescente supportato da un ovaio spesso ingrandito e con i parametri chimico clinici di una intensa flogosi. Consiste nella torsione del ligamneto infundibolopelvico che insieme a quello ovarico lo sostiene in sospensione, lateralmente all'utero. A volte coinvolte la tuba . Porta alla necrosi dell'ovaio e , se non operato in pochissime ore comporta l'asportazione dell'ovaio. La gravidanza extrauterina già trattata in altra parte di questa presentazione è una tumefazione pelvica determinata dall'impianto ectopico ( non in utero) dell'embrione, generalmente nella tuba. Il ginecologo che rileva la presenza di una formazione annessiale si trova dinanzi alla necessità di dover differenziare una patologia di tipo funzionale da una di tipo organico, di natura benigna o maligna, in modo da poter indirizzare la paziente verso il trattamento più appropriato. Sono formazioni funzionali quelle pseudocisti che non hanno una organizzazione capsulare vera e propria ma una consistenza veliforme simile o uguale a quella di un follicolo ovarico, destinato a rompersi od a regredire in rapporto alla sequenza di due cicli spontanei ( con picco ovulatorio del segnale chimico che provvede normalmente alla rottura del follicolo ovulatorio) od alla somministrazione di estroprogestinici o di anlaloghi del GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone) . In questo senso è opportuno effettuare un percorso diagnostico preciso basato sull'età della paziente, sulla visita ginecologica, sull'esame ecografico, sul dosaggio dei markers tumorali. Indice di rischio di malignità mediante score su parametri clinici e strumentali (IRM) 1. Valore Ca125 2. Caratteristiche ecografiche della tumefazione
• Elementi solidi
• Se presente una o nessuna caratteristica SCORE = 1 Se presenti 2 o più caratteristiche SCORE = 3 Presenza setti
• Lesione bilaterale
• Ascite
• Evidenza di tumore intraddominale 3. Stato menopausale
• Prenopausale SCORE 1
• Postmenopausale SCORE 3 IRM= CA125 (IU) x SCORE ECOGRAFICO x SCORE MENOPAUSALE IRM >200 il valore predittivo positivo per CA ovarico è del 75%-83% Referenze: Jacobs et al: A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol, 1990 I polipi endouterini e polipi cervicali: Si tratta di neoformazioni benigne che originano dal canale cervicale e/o dala cavità uterina singoli o multipli di varie dimensioni , da pochi millimetri a diversi centimetri. Possono provocare sanguinamenti e si rimuovono o mediante una pinza ad anelli mediante un movimento di torsione o , meglio, mediante isteroscopia. Quest'ultima via consente rimozioni complete accedendo alla visualizzazione della loro base di impianto ed alla cavità uterina in tutte le sue parti consentendo di intervenire su tutti i polipi o di escluderne una loro presnza in zone non accessibili ad occhio nudo. Sono caratterizzati da recidive variabili per i tempi di comparsa. Un endometrio polipoide è invece un endometrio iperplastico con superfice dell'endometrio mammellonata per la iperplsia delle ghiandole e dei loro sbocchi in cavità endometriali. Anche qui diagnosi e trattamento sono prevalentemente isteroscopiche. Le aderenze endopelviche : sono veli più o meno sottili, più o meno tenaci che si interpongono tra due o più strutture d'organo nella pelvi alterandone i profili e, come accade quando interessano ovaie e tube, le funzioni. La loro rimozione in laparoscopia è generalmente capace di ripristinare le funzioni riproduttive. Possono causare oltre che sterilità dolore e, più raramente, anche alterazione delle funzioni di transito intestinale La sterilità meccanica ( chiusura delle tube o aderenze ostruttive della contiguità padiglione tubarico-ovaio) è una condizione di ostacolo, meccanico, alla deiscenza dell'ovocita dall'ovaio alla tuba e deglio spermatozoi dalla cavità uterina al terzo esterno della tuba medesima dove avviene normalmente la fecondazione dell'ovocita. Gli esami non invasivi proposti per la diagnosi (isterosalpingografia, sonoisterografie) hanno una penetranza diagnostica solo di circa il 70% ( sbagliano diagnosi in 3 casi su 10). Questi non sono in grado di "vedere" ostacoli ovarici come le aderenze infiammatorie che avvolgono l'ovaio e non consentono la deiscenza delle uova in tuba. La laparoscopia è l'esame della diagnosi di certezza e non di presunzione , come lo sono invece i citati esami indiretti. Inoltre la laparoscopia provvede nel corso dell'intervento alla cura della sterilità meccanica, laddove possibile portando una nuova situazione di fertilità, contestualmente alla diagnosi di certezza del problema originario. Gli interventi di ripristino della fertilità nelle sterilità meccaniche sono, oltre la adesiolisi, la salpingoplastica o rimodellazione della tuba, generalmente chiusa da più o meno complesse aderenze , ed alla loro riapertura. Questi interventi dai risultati variabili in funzione delle condizioni originarie della pelvi( dal 10% al 20% di ripristino delle condizioni di fertilità) sono stati ingiustamente sottoconsiderati in concomitanza con l'avvento delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, La endometriosi pelvica: vedi relativo capitolo in "endometriosi" I Sanguinamenti Uterini Abnormi: vedi relativo capitolo in "sanguinamento uterino" Le malformazioni uterine: Sono determinate da errori gentici ereditati o non od errori nei processi di sviluppo e differenziazione embrionale dei tessuti. Si annoverano una serie articolata e complessa di malformazioni che vanno dagli uteri doppi agli uteri bicorni unicolli ( con due corni – o corpi - uterini ed un collo uterino), a quelle bicorni bicolli ( due corni – corpi- uterini) a quelli con un corno che non trova contiguità con l'esterno e si riempie di sangue coagulato generando fortissimi dolori (ematometra) ecc. Le varie e diverse configurazioni malformative trovano una chirurgia riparatoria utile per ripristinare le condizioni di fertilità solo in una parte di questi casi, tuttavia un'altra parte ( quelli con almeno una cavità uterina sufficientemente ampia da accogliere lo sviluppo dell'embrione e del feto) riproduce senza difficoltà e la sua malformazione è spesso un rilievo diagnostico occasionale non strettamente connesso a problemi di infertilità I setti uterini sono una delle malformazioni uterine più comuni Si tratta di setti fibrosi vascolarizzati o meno che dividono con gradualità varia da pochi millimetri alla cavità intiera, la cavità uterina stessa in due ambiti. Le sellature del fondo sono altri profili malformativi di entità variabile e di impatto non chiaro sulla infertilità. La diagnosi si pone con sonoisterografia, isterosalpingografie, risonanza magnetica nucleare, isteroscopia e laparoscopia con utilizzazione di uno o più di questi esami a seconda del sospetto diagnostico. Alcune malformazioni sono solo uno dei segni di malattie genetiche dallo spettro più ampio e vanno valutate attentamente. La chirurgia elettiva è la metroplstica isteroscopica ma in alcuni interventi la laproscopi e la laparotomia ( raramente) sono anche indicati. Altri interventi come la rimozione dei monconi uterini funzionalmente inutili trovano indicazioni prevalente per lenire il dolore pelvico che portano con sé. Il prolasso dei genitali (utero): L'utero è fondamentalmente un corpo muscolare di 70-120 grammi sostenuto in sede da quattro ligamenti chiamati uterosacrali,e cardinali nonché da strutture fibrovascolari che costituiscono i peduncoli o ligamneti infundibolopelvici. Spesso in relazione a lassità costituzionale dei ligamenti, a parti vaginali più o meno laboriosi, all'aumento del peso corporeo della donna l'utero prolassa in vagina con una gradualità distinta in gradi da 1 a 3 fino alla sua completa estrusione all'esterno della vagina. Esso si accompagna o meno al prolasso della vescica, della uretra , del retto o dell'intestino, Esso può avvenire con o senza incontinenza urinaria . Gli atti chirurgici consistono nella asportazione dell'utero con riparazione delle struttura prolassate e loro fissazione/sospensione fino alla rimodellazione di una vagina, Le tecniche vanno da quelle minimamente invasive fino a quelle più complesse con riparazione anche degli spazi paravaginali. Si possono associare : · Il prolasso della vescica (cistocele) · Il prolasso dell'uretra (uretrocele) · Lo enterocele( il prolasso dell'intestino) · Il rettocele (il prolasso del retto) Interventi differenziati con tecniche molteplici vengono proposti per una loro riparazione. Talvolta il team chirurgico include urologi e chirurghi addominali. L'ascesso della ghiandola di Bartolini. L'infezione di questa ghiandola determina dolore con edema , rossore e turgore con o senza febbre. Può essere acuta o rimanere cronica per anni. Quando è acuta è necessario svuotarla e lasciandovi un drenaggio . L'intervento chirurgico di marsupializzazione mira a soluzione del problema lasciando la capsula aperta a mò di marsupio. Può essere necessaria una sua completa escissione in caso di recidiva. Ghiaccio ed antibiotici sono presidi utili alla sua gestione. La condilomatosi vulvare o vaginale: E' l'espressione di una infezione da HPV , il papillomavirus umano . Può essere visbile ad occhio nudo o mediante coposcopia .Si localizza su aree provviste di peli o su aree mucose e nella sua forma di condilomatosi florida con escrescenze acuminate multiple e verrucose offre alla ispezione un quadro classico. Le forme paillomatose sono presenti in aree mucose o cutanee, indifferentementePossono coinvolgere il perineo, l'ano ed il periano. Le vaietà papulari e piane sono esclusivamente visibili in aree mucose.E' necessario eseguire biopsie guidate con il colposcopio per escludere una neoplasia Vulvare Intraepiteliale ( una lesione precancerosa) Inaccettabile esteticamente e psicologicamente va trattata nell'ambito delle malattie sessulamente trasmesse; questo non significa che la via di contagio sessuale sia l'unica via di contagio ma solo la prevalente. Non è sempre possibile stabilire un rapporto temporale causa effetto perché può rimanere latente molti anni. Le tecniche di rimozione sono molteplici e vanno dalla tecnica dermatologica classica con cucchiaio dermatologico, alla diatermocoagulazione e fino alla vaporizzazione con laser CO2. Si tratta di interventi ambulatoriali in anestesia locale. La sterilizzazione laparoscopica. Ostruzione meccanica o deaffrentazione delle tube di Falloppio . Si relizza , in anestesia generale e con un ricovero di uno/due giorni, con sezione ed emostasi delle tube o con chiusura a filo o mediante clips chirurgiche. In corso di taglio cesareo laddove le ondizioni dell'utero evidenzino un rischio elevato per gravidanze successive viene talvolta eseguita su mandato della coppia. La revisione strumentale di cavità uterina ( o raschiamento endouterino) . Piccolo intervento tradizionale oggi largamente sostituito per alcune indicazioni dalla isteroscopia e che si esegue per sanguinamenti uterini abnormi per emostasi e diagnosi istologica . Si esegue in anestesi agenerale o locale paracervicale. Si produce una dilatazione del canale cervicale ed un rashiamento della cavità uterina con asportazione dell'endometrio ( tessuto che riveste la cvità uterina) per una sua diagnosi istologica. Laadove non esista la necessità di un effetto emostatico si può provvedere alla sola biopsia endometriale sui quattro punti cardinali della cavità uterina per esame istologico utilizzando strumenti diversi a vario grado di invasività; classica la curette di Novak. La biospsia vulvare : Si esegue sotto controllo colposcopico in anestesia locale su sospetto di lesione virale o neoplastica con speciali pinze chirurgiche in ambulatorio. Utile il ghiaccio per l'edema che ne può conseguire. La biopsia cervicale ( o del collo dell'utero) : Si esegue sotto controllo colposcopico in anestesia locale su sospetto di lesione virale o neoplastica con speciali pinze chirurgiche in ambulatorio. E' un esame parte di un controllo periodico di lesioni precancerose con potenziale evolutivo. La biopsia ovarica : un esame condotto in laparoscopia al fine di differenziare lesioni benigne da quelle maligne e , nelle benigne, capace di porre diagnosi di certezza di ovaio policistico o di detrminare una stima del residuo ovarico ovocitario. La Conizzazione: a lama fredda, con ansa diatermocoagulativa (elettroconizzazione), con laser: E' l'intervento per la diagnosi di lesioni precancerose del collo uterino fino al carecinoma microinvasivo . La escissione ha scopo diagnostico e, qundo i margini del cono asportato sono liberi dalla malattia, ha anche scopo terapeutico. E' un intervento che si realizza in ambulatorio in anestesia locale o in anesteis generale. Si esegue generalmente con elettrobisturi ( ansa termica) o con laser o con lama fredda. La complicanza è costituita da emorragie conseguenti alla caduta dell'escara chirurgica dopo 7-10 giorni Il Taglio Cesareo. Eseguibile sia in anestesia generale che locoregionale (spinale) consiste in una incisione trasversale dell'addome pochi centimetri sopra il pube con successiva apertura dei piani interposti alla esposizione dell'utero. Quest'ultimo viene poi inciso trasversalmente nella parte inferiore e da tale breccia vengono estratti il feto e la placenta. Si conclude con la ricostruione astrati della parete uterina Esistono varienti tecniche diverse tra le quali quella secondo Starck che utilizza un taglio più alto e la prevalente apertura degli strati per scostamento con le dita invece che recisione con forbici e bisturi. Le patologie uroginecologiche La incontinenza urinaria Il prolasso della vescica (cistocele) Il prolasso dell'uretra (uretrocele) Lo enterocele( il prolasso dell'intestino) Il rettocele (il prolasso del retto) Le patologie neoplastiche I tumori del collo uterino ( o carcinomi cervicali) I tumori vulvari( o della vulva) I tumori del corpo uterino ( o carcinomi endometrilai e sarcomi) I tumori ovarici

Informazioni utili per la degenza.
• Cosa portare in ospedale E' già stata ricoverata? Porti con lei lettere di dimissione, lastre, risultati di esami strumentali, libretto sanitario: possono essere utili a chi la assiste ora. Gli dica anche se sta prendendo medicine. Tenga con lei in ospedale solo gli effetti personali che le sono veramente necessari e gli oggetti da toilette: spazzolino da denti, dentifricio, pettine, sapone, assorbenti, deodorante, biancheria personale, pigiama, vestaglia, tovagliolo, asciugamano e pantofole. Il denaro è inutile durante il ricovero: ne porti il minimo indispensabile. Eviti anche di portare gioielli o altri oggetti di valore. . Documentazione sanitaria Può richiedere certificati di ricovero presso l'ufficio accettazione. Lo trova normalmente richiedendolo in portineria centrale. Può richiedere fotocopia della cartella clinica presso l'ufficio copie cartelle così come può richiedere copia delle lastre radiologiche presso l'archivio della radiologia . Anche per questo troverà in portineria le indicazioni necessarie per adire agli uffici preposti
• La visita medica e le attività di assistenza La visita medica e le attività di assistenza infermieristica sono momenti fondamentali per il buon esito delle cure. Resti in camera quando la riguardano: è importante. Negli altri momenti, avvisati i sanitari, può uscire dal reparto, rimanendo però dentro l'area ospedaliera. E' anche possibile chiedere al medico di reparto un permesso di uscita temporaneo dall'Ospedale, che verrà rilasciato solo se le sue condizioni lo consentono. Gli orari di uscita e di rientro riportati sul permesso devono essere rispettati.
• La visita di parenti ed amici Parenti e amici possono venire a trovarla. Ci aiuti però a mantenere l'ambiente tranquillo per gli altri ricoverati e funzionale alle attività del reparto. Riceva, se possibile, poche persone per volta, negli orari stabiliti (li trova affissi sui singoli reparti) e parlate a voce bassa nel rispetto di chi è accolto nel vostro stesso reparrto. Alcuni reparti sono dotati di un soggiorno: se le sue condizioni lo consentono, lo utilizzi per ricevere i visitatori. Per ragioni sia psicologiche che igieniche è meglio per i bambini al di sotto dei 12 anni non venire in Ospedale: cerchi di tenerlo presente. Per qualunque esigenza particolare si rivolga senz'altro al caposala.
• L'informazione...le parole difficili Ha il diritto di conoscere con chiarezza e di capire le condizioni del suo stato di salute. Ha il diritto di conoscere i programmi dei sanitari per rendersi conto della loro utilità e meglio collaborare. In particolare, ha il diritto di essere informato, nei casi previsti dalla legge, e quindi di dare il suo consenso su esami e cure che possono comportare qualche rischio, per poterli accettare più responsabilmente. Può anche rifiutare il suo consenso, ma deve dichiararlo esplicitamente. Primario ( o Direttore) , medici e caposala del reparto sono disponibili dopo la visita,a fornire tutti i chiarimenti necessari a lei e ai suoi familiari. Quando sarà dimesso le sarà data un'esauriente documentazione scritta: la faccia vedere al suo medico curante e la conservi poi accuratamente.
• La Comunicazione con medici ed infermiere. I medici e le infermiere che lavorano nel suo centro di accoglienza sono professionisti dedicati alla sua cura. Lei, come parte della collettività li ha scelti per questa funzione. Essi lavorano dunque nella Sua casa, perché quello che ha scelto è il Suo Ospedale. Ha quindi molti diritti, tra i quali quello primario che in "quella casa" ci si prenda cura di lei al meglio della pratica medica. Ma deve anche sapere che, diversamente da quello che spesso i media diffondono attraverso stampa e televisione, la medicina e le sue cure non sono ineluttabili anche se profuse al meglio delle loro possibilità. Non ascolti chi promuove la "medicina del trionfo" , quella che con cure moderne può tutto: questa medicina non esiste che nelle tristi ed illusorie pagine dei rotocalchi e dei serials televisivi. Provi a seguire questi consigli e troverà una realtà fino ad oggi a lei poco nota: quella di un collettivo di professionisti che la seguono al meglio delle cure. Chieda ma non pretenda. Se l'ascolto alle sue richieste tarda lo faccia notare con gentilezza e non con acredine, ci aiuterà ad ascoltarLai con più attenzione ed a scusarci con Lei se non l' abbiamo ascoltato prima. Talvolta gli operatori sono coinvolti in una serie di funzioni e non sempre riescono a svolgerle nei tempi che si attende. Non consideri incapaci od inetti chi non conosce sull'onda dei " rumori" che ha ascoltato sulla malasanità. Gran parte dei medici ed infermieri è dotata di grande professionalità ed abnegazione: lo verifichi nella sua degenza. Se ritiene di non essere stato considerato nel modo consono ai suoi problemi di salute sappia che esiste un ufficio in Direzione Sanitaria dove può scrivere ciò che non è andato secondo le sue aspettative: usi questo strumento di osservazione ai nostri comportamenti perché il suo vissuto può aiutarci a correggerli. Non valuti le azioni solo dai grandi atti del medico o di altri operatori. La buona pratica medica ed infermieristica è il risultato di tante piccole virtù tra le quali la preparazione tecnico-scientifica è solo un tempo, ma a questa ne vanno aggiunte tante altre come ad esempio la capacità di soffermarsi al suo letto per chiederle se sta bene, quali sono le sue ansie, spiegarle le ragioni delle nostre procedure , la capacità di percepire un suo momento di abbandono, la capacità di sostenerla tenendole una mano ecc
• Il fumo E' assolutamente vietato fumare nelle stanze, nei corridoi e nelle corsie dell'Ospedale: per disposizioni di legge e, soprattutto, per rispetto della salute propria e degli altri pazienti.
• Il telefono .In tutti i reparti si trovano apparecchi telefonici a scheda. Le schede telefoniche sono reperibili normalmente presso l'edicola, il bar interno, e presso gli eventuali distributori automatici. L'uso dei telefoni cellulari all'interno degli edifici è vietato, perchè interferiscono con le apparecchiature elettro-medicali. Può richiedere che non si divulghino informazioni sulla sua permanenza in Ospedale.
• Ristorazione, bevande e giornali Esistono normalmente bar e edicola all'interno dell'area ospedaliera. Troverà inoltre distributori automatici di bevande calde e fredde e di acqua minerale. I giornali sono anche venduti ogni mattina in ciascun reparto da un incaricato.
• La pulizia, l'ordine Aiuti il personale preposto alla sua permanenza in ospedale tenendo il più possibile in ordine gli arredi della sua camera, non lasci oggetti al di fuori degli armadi personali ed eviti di tenere in camera sdraio o sedie. Anche fiori e piante possono essere fonte di infezioni. Ai familiari, per ragioni igieniche, non è consentito sedere sui letti. I servizi igienici raramente sono ad uso esclusivo; il suo uso nei limiti delle buone condizioni igieniche sono il segno tangibile del rispetto che ha per chi la seguirà nell'uso

Glossario: Adenomiosi: Endometrio che si stabilisce all'interno del muscolo uterino Aderenze: tessuto cicatriziale che unisce organi o li separa alterandone spesso le funzioni Analoghi del GnRH: prodotti chimici di sintesi che mimano il Gonadotropin Rleasing hormone o ormone che rilascia le gonadotropine. La sua funzione è quella di portare ad una condizione di assenza completa della stimolazione ovarica alla produzione degli ormoni estrogeni e progesterone. Questo consente di sospendere lo stimolo estrogenico sugli impianti di endometriosi. Appendicite: Una condizione di infezione ed infiammazione della struttura tubuliforme che origina dal colon e che può associarsi con la formazione di aderenze in prossimità delle tube del Falloppio. Azoospermia: assenza di spermatozoi nell'eiaculato Benigna: non cancerosa Biopsia: asportazione di una parte di tessuto per analisi istologiche. Cervice: Tratto dell'utero che mette in comunicazione la sua cavità con la vagina. Colonscopia: osservazione con una sonda ottica illuminata delle cavità del retto e del colon Corpo Luteo: formazione anellare giallastra che si forma dal follicolo dopo la sua rottura a metà ciclo e l'espulsione dell'ovocita. Produce nella seconda parte del ciclo grandi quantità di progesterone e di estrogeni. Crohn o morbo di Crohn : processo infiammatorio del colon con gereazione di ulcere intracavitarie. Danazol (Danatrol): Un progestinico che deriva da un androgeno, il testosterone, e che determina la sospensione della ciclicità funzionale dell'ovaio ed una pseudomenopausa; inibisce la proliferazione dei foci endometriosici anche con un meccanismo diretto sul tessuto. Dilatazione e Curettage D&C: dall'inglese dilatation and curettage è una procedura che consiste nella dilatazione meccanica del canale cervicale e successiva aportazione del tessuto che riveste la cavità uterina mediante uno speciale strumento chirurgico che si chiama curette. Dismenorrea : Dolore crampiforme che compare con la mestruazioe. Si divide in primaria quasi mai correlabile alla endometriosi ed in secondaria a quest'ultima correlata. L'epoca di comparsa e la sua evoluzione ne descrivono la natura. Dispareunia: dolore prodotto dai rapporti sessuali sovente in rapporto alla endometriosi. Ecografia o ultrasonografia: tecnica che, basandosi sulla diversa ecogenicità dei diversi tessuti agli ultrasuoni emanati da sonde con frequenze prestabilite, "disegnano" l'anatomia dgli organi, in questo caso i genitali, con la definizione di una diagnosi di presunzione ad alta probabilità. Tecnica non invasiva si esegue per via addominale ( TA) o pervia vaginale (TV). Embrione : risultato della unione di uno spermatozoo ed uno ovocita che unendosi formano l'embrione . Ha vari stadi di sviluppo . Endometrioma: Cisti ovarica endometrisica. Endometrio tessuto composto da cellule stromali ed epiteliali nonché da microvasi sanguigni normalmente presente a rivestimento della cavità uterina (eutopico) o, quando in altre sedi (ectopico), caratteristico della endometriosi. Endometriosi. Distribuzione di frustoli di tessuto endometriale in vari distretti dell'addome invece che solo nella loro sede naturale ( cavità uterina) . Determinano, dolore, aderenze e sterilità. Possono determinare abortività e ricorrenza di gravidanze extrauterine. Ernia: protrusione di un organo, specialmente l'intestino, attraverso un pertugio della parete addominale. Falloppio: Tube di Falloppio: due condotti che lateralmente dal fondo dell'utero mettono in comunicazione la cavità uterina con la cavità pelvica; le uova transitano al suo interno per essere fecondate. Fertilizzazione in Vitro (FIV o IVF dall'inglese In Vitro Fertilization) o Fecondazione in Vitro: Consiste nella fecondazione di un uovo prelevato meccanicamente dall'ovaio della donna mediante spermatozoi maschili in un ambito con determinate condizioni ambientali fisico-chimiche che, al di fuori del corpo umano, ne mimano le caratteristiche. Fertilità: condizione fisiologica di possibilità di procreare. Fibromi : formazioni miometriali ( muscolo uterino) benigne ( non cancerose) che possono causare dolore e sanguinamenti uterini abnormi . Chiamati anche leiomiomi o miomi. Follicolo: formazione sferica di dimensioni crescenti durante i primi 14 gironi del ciclo fino a tre centimetri costituita da una strato di cellule, un contenuto liquido ed un ovocita che alla rottura a metà ciclo fuoriescono. Gameti. I gameti sono le cellule maschile e femminile della riproduzione ( spermatozoi ed ovociti) GIFT: Gametes Intrafalloppian Transfer , trasferimento dentro le tube di ovociti e spermatozoi generalmente per via laparoscopica . Gravidanza addominale : Impianto dell'embrione in addome su organi o strutture diversi da utero, ovaie e tube di Falloppio. Gravidanza ectopica. Gravidanza che è iniziata con un impianto in sede diversa da quella fisiologica – la cavità uterina- e per questo detta eutopica. Idrosalpinge: Tube chiuse e ripiene di liquido. Impianto embrionale: processo mediante il quale l'embrione formatosi nella tuba ed essendo sospinto in cavità uterina trova le condizioni per trarre connessioni anatomiche con la madre. Si articola in adesione, penetrazione ed invasione dell'endometrio materno opportunamente preparato. Impianti: endometrio ectopico imiantato in isole di varie dimensioni in cavità addominale esternamente su tutte le superfici ivi contenute. Ipofertilità: ridotta capacità di rpocreare. ipogonadismo ipergonadotropo: condizione endocrinologica di quiescenza della funzione gonadica ( ovarica o testicolare) per suo originario esaurimento funzionale (es mancanza di follicoli stimolabili nella donna) anche con sovrastimolo (ipergonadotropinemico) ormonale . Isterectomia: Rimozione chirurgica dell'utero perseguibile per via laparoscopica ( recenti studi la indicano come l'approccio migliore , quando è possibile), per via vaginale o laparotomica ( con taglio dell'addome). isterosalpingografia : radiogrammi in sequenza durante il flussaggio del mezzo di contrasto radiologico dal collo uterino con l'ausilio di una siringa da iniezione, alle tube in cavità uaddominale passando attraverso la cavità uterina che viene descritta dall'impronta radiologica del mezzo radio-opaco Isteroscopia: Visone mediante una sonda ottica illuminata della cavità uterina. Laparoscopia: tecnica chirurgica che consente la visione mediante un ottica telescopica della cavità addominale mediante un piccolo pertugio solitamente creato vicino all'ombelico. Laparoscopio: Strumento ottico che consente la visione della cavità addominale. Legatura delle tube. Tecnica chirurgica per determinare la sterilizzazione volontaria delle donne. Usata in alternativa alla applicazione di clips od alla deafferentazione delle tube ha qualche margine di fallimento e può risultare in gravidanze extrauterine. Ligamenti Uterosacrali: legamenti che tengono uniti l'utero al sacro; sono dule e si impiantano nella prozione cervicale dell'utero. Miometrio: muscolo uterino. Costituisce oltre il 90 % del peso dell'organo. Menopausa reversibile. Condizione di quiescenza funzionale delle ovaie transitoria che consente di sospendere la produzione degli ormoni ovarici. Methotrexate: Farmaco che provvede alla distruzione dei tessuti gravidici e permette il loro riassorbimento spontaneo. Noduli: Frammenti di endometrio penetrati sotto una superfice. Oligoastenospermia: condizione maschile di patrimonio spermatozoico insufficiente a procreare spontaneamente. Ovaie: due ghiandole collocate ai lati dell'utero in stretta contiguità con le tube. Provvedono alla produzione ciclica di estrogeni e progesterone e di ovociti. Ovocita: cellual gamete femminile immatura che matura in uovo. Ovulazione: Rilascio delle uova mature dall'ovaio. Pelvic Inflammatory Disease (PID) Infezione, generalmente batterica e sessualmente trasmessa, che genera aderenze e dolore pelvico intenso. Piosalpinge: tuba chiusa e piena di pus. Polipi: Protuberanza di tessuto che come un fungo si sporge dalla superfice interna di un organo cavo. Progesterone: ormone prevalentemente ovarico che provvede ai fenomeni preparatori e di salvaguardia dell'avvio e della salvaguardia della gravidanza ai primissimi stadi. Prostaglandine: sostanze prodotte anche dall'endometrio e dal miometrio uterini che determina contrazioni crampiformi dell'utero generando dolore. Pseudomenopausa: condizione di quiescenza della funzione delle ovie simile a quella della menopausa ma prodotta con metodi farmacologici. Risonanza Magnetica Una procedura diagnostica per immagine che che si basa sull'assorbimento differenziale dei diversi tessuti di onde radio ad alta frequenza . Salpingectomia: asportazione chirurgica di una tuba di Falloppio o salpinge Salpingo-ovariectomia o salpingo-ooforectomia. Asportazione chirurgica della tuba e dell'ovaio. salpingosonoultrasonografia : ecografia con iniezione transcervicale di un mezzo liquido e verifica del suo passaggio in addome attraverso le tube Salpingostomia: Realizzazione di un pertugio lungo il tratto della tuba generalmente al fine di estrarne il contenuto della gravidanza ectopica Sterilità: incapacità individuale di procreare. Sterilità di coppia: incapacità della coppia di procreare; Tomografia coputerizzata: esame radiologico che produce immagini tridimensionali ad alta definizione. Tratto urinario : Reni, ureteri, vescica e uretra che contengono e rilasciano l'urina. Tube di Falloppio: due condotti che lateralmente dal fondo dell'utero mettono in comunicazione la cavità uterina con la cavità pelvica; le uova transitano al suo interno per essere fecondate. Utero: organo riproduttivo mascile composto da miometrio ( muscolo) ed endometrio. Si sviluppa enormemente durante la gravidanza. Zona pellucida: o membrana pellucida , membrana che riveste l'ovocita .